24фарм Психиатрия Аффективный психоз

Аффективный психоз


Описание:


Аффективный психоз—психическое заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний (приступов, фаз, эпизодов), полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств; не приводящее к слабоумию.

Данное определение аффективного психоза соответствует критериям эндогенных заболеваний, традиционно относимых к маниакально-депрессивному психозу, который известен также под названиями циркулярное помешательство, циклофрения, циркулярный психоз, маниакально-депрессивное заболевание, фазно протекающий моно- или биполярный психоз. Применительно к аффективному психозу как нозологически самостоятельной единице это определение достаточно условно, поскольку на сегодняшний день он представляется клинически, патогенетически и даже нозологически гетерогенным заболеванием [Angst J. et al., 1970].

Аффективный психоз характеризуется только аффективны ми фазами, которые могут быть разной глубины и продолжительности. Маниакальные фазы обычно короче депрессивных. Средняя продолжительность последних 4—9 мес, маниакальной — 5—6 мес. Согласно МКБ-10, диагностическим критерием аффективных фаз является их длительность не менее 1—2 нед с "полным нарушением обычной работоспособности и социальной деятельности" больного, обусловливающим необходимость обращения к врачу и лечения. Максимальная же продолжительность аффективной фазы может составлять несколько месяцев и даже несколько лет (описаны депрессивные фазы, длящиеся 18 лет).

Период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссии обозначается понятием "цикл аффективного психоза".


Симптомы Аффективного психоза:


Депрессивные состояния.

В зависимости от преобладание в структуре синдрома тех или иных психопатологических явлений манифестные депрессивные состояния по своей клинической картине приближаются в одних случаях к депрессиям с истерическими, тревожно-фобическими или сенестоипохондрическими расстройствами, в других — к астеноадинамическим, анестетическим депрессиям, в третьих — к "классическим" тоскливым депрессиям. В большинстве случаев (43,9 %) картина депрессивного состояния включает полиморфную неврозоподобную симптоматику с преобладанием тревожно-фобических или сенестоипохондрических проявлений.

Атипичность депрессивных синдромов при аффективном психозе проявляется также и в том, что они, будучи признаком эндогенного заболевания, по своей структуре не полностью соответствуют понятию типичной эндогенной депрессии, приближаясь к структуре реактивной или эндореак-тивной депрессии. Лишь в 36,5 % случаев манифестные депрессии можно определить как отчетливо эндогенные.

Реактивные по структуре депрессии возникают в основном в связи с тяжелыми психотравмирующими ситуациями. Это часто приводит к постановке первоначального диагноза "реактивный депрессивный психоз". Клиническая картина такой реактивной депрессии характеризуется быстрым нарастанием аффективных расстройств, сохранением на всем протяжении болезненного состояния психологически понятной связи клинических проявлений депрессии с содержанием психотравмы. Преобладающим здесь бывает не витализированный аффект уныния, подавленности, а чувство безразличия, безысходности. Больные в этих случаях обычно сосредоточены на обстоятельствах психической травмы, не в состоянии отвлечься от тягостных переживаний, постигшего их несчастья. В поведении преобладают пассивность, в высказываниях — претензии к окружающим. Идеи самообвинения также связаны с психотравмирующими переживаниями. Суточный ритм изменений настроения не только не выражен, но часто извращен. Отмечаются значительные вегетативные нарушения в виде приступов учащенного сердцебиения, потливости, колебаний АД. Частыми являются жалобы на поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Длительность такого реактивного по структуре депрессивного состояния около 3 мес.

Необходимо отметить, что описанные реактивные депрессии при аффективном психозе могут возникать при комбинации психогенных и соматогенных факторов, когда психотравма действует на фоне соматических заболеваний, беременности, родов и т.п.

Манифестные эндореактивные депрессии, так же как и реактивные, развиваются после воздействия экзогенной вредности, но при этом четкой корреляции с остротой и силой психогении здесь не наблюдается. Начальные проявления эндореактивной депрессии характеризуются развитием депрессивного состояния, основное содержание которого определяется психо-травмирующей ситуацией. Больные обвиняют в случившемся стечение обстоятельств, свою судьбу, стремятся их излишне драматизировать. На первый план в этих случаях выступает озабоченность своим плохим самочувствием. В дальнейшем, однако, усиливается витализация аффективных расстройств и в депрессии все более и более обнаруживаются эндогенные черты с физическим ощущением "душевной боли", появляются элементы двигательной и идеаторной заторможенности. Больные отмечают у себя исчезновение легкости, пластичности в движениях, затруднения в выполнении счетных операций (хотя пациенты иногда стараются объяснить это забывчивостью). Через некоторое время окончательно утрачивает свою актуальность тема психотравмирующих переживаний. В высказываниях больных начинают преобладать депрессивные идеи самообвинения и греховности, более очерченными становятся типичные для эндогенной депрессии суточные изменения самочувствия с улучшением настроения в вечерние часы и отчетливые соматовегетативные признаки депрессии. Эндореактив-ная депрессия обычно бывает более длительной по сравнению с реактивной, продолжаясь в среднем около 6 мес.

Приблизительно в V3 случаев манифестные депрессии возникают ау-тохтонно, т.е. без каких-либо внешних воздействий. По структуре такие депрессии с самого начала являются эндогенными.

Клиническая картина типично эндогенных депрессий характеризуется наличием витального аффекта тоски с соответствующими ему изменениями в идеаторной и двигательной сферах. Больные отмечают затруднения в усвоении новой информации, трудности сосредоточения, ощущение "пустоты" в голове. Их движения отличаются медлительностью. Высказываемые ими идеи самоуничижения и самообвинения носят сверхценный характер. Имеются и соматические проявления депрессии в виде ухудшения аппетита, снижения массы тела, запоров. Характерным для таких депрессий является наличие типичного для эндогенной депрессии суточного ритма с заметным улучшением психического состояния во второй половине дня. Длительность эндогенных депрессий в среднем около 5 мес.

Следует отметить, что среди реактивных по структуре депрессий примерно с равной частотой встречаются тревожно-фобические, астеноадина-мические и истеродепрессивные. В 50 % случаев эндореактивных депрессий в клинической картине преобладают тревожно-фобические расстройства. При эндогенных депрессиях чаще всего наблюдалась "классическая" меланхолическая депрессия.

Депрессивные фазы в динамике аффективного психоза в целом встречаются чаще, составляя 80 % всех аффективных фаз. Кроме того, аффективный психоз манифестирует чаще (90 %) депрессивной фазой, в остальных случаях — маниакальной. У 30 % пациентов в течении болезни отмечаются смешанные состояния.

Маниакальные состояния.

Большинство маниакальных состояний при аффективных психозах, как и депрессии, атипичны. Одним из вариантов атипичных маний являются маниакальные состояния, обозначаемые как "мания без мании" (по аналогии с термином "депрессия без депрессии", по R.Priori, 1969), наблюдающиеся примерно в 10 % случаев. Впервые они были описаны М.А.Морозовой (1989). Ведущим симптомом в психическом состоянии больных в этих случаях является двигательное возбуждение, которое не сопровождается повышением скорости идеаторных реакций. При сохранной способности к концентрации внимания продуктивность мышления, напротив, снижается. Больные при наличии такой мании подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко устанавливают контакты. Характерная для маниакальных больных повышенная деятельность отличается однообразием и малой продуктивностью, но со сверхценным отношением к деятельности. Атипичным в этих случаях является собственно маниакальный аффект. Он отличается блеклостью. Свойственное мании ощущение полноты физического благополучия и комфортности не сочетается с чувством радости и веселья, а, напротив, сопровождается раздражительностью или гневливостью. Склонность к переоценке возможностей собственной личности в этих случаях не выходит за рамки преувеличения действительных событий. Нарушения со-матовегетативных функций незначительны и выражаются в основном в нарушении сна и аппетита. Длительность такого маниакального состояния может достигать 1 года.

Наиболее часто при аффективных психозах развиваются манифестные фазы с картиной психопатоподобной мании (более чем в половине наблюдений). Их развитие происходит быстро, в течение 4—5 дней. Средняя продолжительность такой манифестной мании 4—5 мес.

Манифестные маниакальные состояния по типу классической веселой мании отмечаются у 20 % больных. Они развиваются также быстро — в течение 1 нед и длятся в среднем 3—4 мес. В некоторых случаях маниакальные состояния развиваются с особой остротой в течение 1—2 дней, на высоте аффекта появляются маниакальный бред и(или) идеаторная спутанность.

Смешанные состояния. При биполярных разновидностях аффективного психоза могут развиваться смешанные состояния [Сосюкало О.О., 1989]. Одни из них могут считаться типичными и смешанными состояниями, формирующимися по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного полюса психопатологическими расстройствами, относящимися к аффективной триаде противоположного аффективного полюса, — заторможенная и ассоциативно-замедленная мании, гиперактивная и ассоциативно-ускоренная депрессии; другие относятся к атипичным смешанным состояниям, формирующимся в результате присоединения к типичной аффективной триаде одного полюса отдельных расстройств, феноменологически родственных отдельным компонентам аффективной триады противоположного полюса — дисфориеподобная, ипохондрическая и астеническая мании.

Наиболее часто атипичные аффективные синдромы развиваются при монополярном течении аффективного психоза, они бывают также значительны и в случаях биполярного течения заболевания с преобладанием какого-либо одного из полюсов аффективных расстройств (депрессивного или маниакального).

Особенности депрессивных и маниакальных манифестных состояний при разных типах аффективного психоза. Монополярный депрессивный аффективный психоз в большинстве случаев начинается реактивными и эндореактив-ными депрессиями, в клинической картине которых преобладают атипичные синдромы депрессии с тревожно-фобическими, астеноадинамическими и сенестоипохондрическими проявлениями. В тех случаях, когда психоз развивается по типу монополярной мании, заболевание манифестирует клинической картиной атипичного маниакального состояния, обозначенного как "мания без мании". Для биполярного аффективного психоза с преобладанием депрессивных расстройств характерна манифестация заболевания эндореак-тивными фазами с клинической картиной тревожно-фобической депрессии или депрессии, приближающейся к классическому варианту эндогенной депрессии. В этих случаях возрастает удельный вес эндогенных расстройств.

Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием маниакальных расстройств более всего свойственны манифестные маниакальные фазы, в клинической картине которых доминируют аффективные расстройства по типу психопатоподобной мании. В случаях с отчетливо биполярным типом течения эндогенного аффективного психоза депрессивные состояния, которыми манифестирует заболевание, по своей структуре относятся к классической эндогенной депрессии с картиной типичной тоскливой меланхолии или классической веселой мании.

У больных с монополярным эндогенным аффективным психозом независимо от полюса фазно-аффективных расстройств (депрессивных или маниакальных) развитие манифестного аффективного синдрома чаще бывает постепенным, в течение нескольких недель, причем если депрессивные расстройства независимо от структуры депрессии (реактивной, эндореактив-ной, эндогенной) нарастают литически в течение 2—5 нед, то развитие маниакальной манифестной фазы бывает еще более медленным, порой затягивается до мес. Обратная динамика аффективного синдрома при монополярных разновидностях аффективного психоза также постепенная. Выход из аффективной фазы продолжается в течение 3—4 нед. В этот период, как правило, длительно сохраняются астеновегетативные расстройства в виде повышенной утомляемости, слезливости, раздражительности или преходящие тревожные опасения, связанные с предстоящей выпиской из стационара.

При всех разновидностях биполярного эндогенного аффективного психоза, независимо от соотношения разных полюсов аффекта в картине заболевания, манифестная фаза характеризуется острым развитием аффективного синдрома с быстрым, в течение 3—4 дней, нарастанием депрессивной или маниакальной симптоматики и таким же критическим, в течение нескольких дней, завершением аффективных расстройств с полным выходом из состояния и восстановлением прежней трудоспособности (больные "словно просыпаются от болезни").

Манифестные аффективные фазы при отдельных разновидностях течения аффективного психоза различаются также по длительности. Наиболее затяжными (4—12 мес) являются аффективные состояния, которыми манифестирует монополярный аффективный психоз, как депрессивный, так и маниакальный (78 и 83,3 % соответственно). Напротив, наименьшая продолжительность фазно-аффективных расстройств при манифестации заболевания (до 3 мес) наблюдается при биполярных разновидностях течения, особенно при отчетливо биполярной — в 78,6 %.


Причины Аффективного психоза:


Причины и механизм развития аффективных психозов пока полностью не установлены, хотя в последние десятилетия получены в этой области новые существенные данные. Они касаются в первую очередь характера наследования заболевания и нейрохимии аффективной патологии, а также действия антидепрессантов и других лечебных средств на уровне рецепторов нервных клеток. Такие данные позволяют по-новому взглянуть на роль в патогенезе заболевания ранее установленных нарушений обмена биогенных аминов, эндокринных сдвигов, изменений водно-солевого обмена, патологии цир-кадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей. Основанные на этих данных различные гипотезы этиологии и патогенеза аффективных психозов отражают не только общие представления о биологической сущности заболевания, но и представления о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни.

В настоящее время большие надежды возлагаются на молекулярно-ге-нетические исследования, которые при аффективных психозах, так же как и при других эндогенных заболеваниях, ведутся достаточно интенсивно, хотя и находятся еще в самом начале своего развития. В основе этих исследований лежат данные клинической генетики, свидетельствующие о значительном вкладе наследственных факторов в развитие заболевания.

Накопление секундарных случаев аффективной патологии в семьях больных, зависимость риска развития заболевания от степени родственной близости члена семьи и пробанда неполная конкордантность монозиготных близнецов (если один из них болен) поставили исследователей перед необходимостью обратиться к количественной оценке вклада генетических и средовых факторов в развитие заболевания.

Разработка и применение специальных методов изучения взаимодействия генетических и средовых факторов в этиологии психозов путем компонентного разложения общей фенотипической дисперсии [Гиндилис В.М., Шахматова-Павлова И.В., 1978] показали, что вклад генетических факторов в развитие аффективных психозов составлял 70 %, а средовых соответственно 30 %. При этом вклад случайных средовых факторов составляет 8 %, а общесемейных — 22 %. Оказалось, что по этим показателям различаются биполярные и монополярные психозы: вклад генотипических факторов больше при биполярных психозах (76 %) по сравнению с монополярными (46 %), а соотношение при них случайной средовой и общесемейной компонент составляет соответственно 6 % : 28 % при биполярных психозах и 12 % : 33 % — при монополярных. В более поздних исследованиях, проведенных P .McGuffin и R.Katz (1989), вклад генетических факторов был равен 80 %, а случайных средовых — 7 %, т.е. был близок к вышеприведенным показателям.

Признавая возможную этиологическую гетерогенность аффективных психозов, L.A.Meynett-Johnson и Р.МсКеоп (1996) предполагают следующие модели наследования аффективных психозов: болезнь вызывается одним (единственным) геном — модель I; заболевание определяется мультифакто-риальным полигенным типом наследования — модель II; наследование болезни идет по типу эффекта главного гена — модель III; передача заболевания определяется первичным влиянием внешних факторов с включением механизмов фенокопирования — модель IV. Правомерность существования той или иной модели при аффективных психозах в целом или при отдельных их клинических вариантах должны показать дальнейшие исследования, в первую очередь молекулярно-генетические. Но определенный интерес представляют и более ранние исследования в этой области.

F.Kallmann (1956, 1957), располагая собственными данными, согласно которым маниакально-депрессивный психоз у сибсов и дизиготных близнецов может развиться в 20—25 % случаев, а у монозиготных в 66—96 % случаев, предположил доминантную передачу болезни с эффектом одного гена и его неполной пенетрантностью. Такую точку зрения ранее высказывали и другие исследователи [Slater E., 1938; Stenstedt A., 1952]. Существует предположение, что пенетрантность в большой мере определяется полом, поскольку большую часть случаев болезни в семьях обусловливают больные женщины. В указанных гипотезах допускается связь сцепления генов, участвующих в развитии аффективных психозов с Х-хромосомой [Вартанян М.Е., 1970; Winokur G., 1972]. Наследование по такому типу приобретает еще более упорядоченный характер при разделении аффективных психозов по течению на биполярный и монополярный варианты: биполярным психозам более свойственно наследование, сцепленное с Х-хромосомой. Связью с Х-хромосомой объясняют и случаи сцепленного наследования маниакально-депрессивного психоза и цветовой слепоты. Последняя рассматривается даже как генетический маркер аффективных нарушений.

Кроме цветовой слепоты, к генетическим маркерам аффективных заболеваний относят недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы (G6PO), антигенные типы лейкоцитов и группу крови Xg [Meynett-Johnson L.A, McKeon P., 1966]. Однако соответствующие исследования дали настолько вариабельные результаты, что они позволяют лишь подтвердить генетическую гетерогенность рассматриваемых психозов. Из отдельных фактов в этой области заслуживают внимания следующие: отмечаются сцепление цветовой слепоты и аффективных психозов с длинным плечом Х-хро-мосомы и сцепление группы крови Xg с ее коротким плечом; цветовая слепота одновременно сцеплена с недостаточностью фермента G6PO. Сцепление аффективных психозов с группой крови Xg не подтвердилось. В 1993 г. М. Baron и соавт. провели контрольное исследование сцепленности ряда признаков с Х-хромосомой на нескольких поколениях трех израильских семей и не подтвердили сцепления исследованных генетических маркеров аффективной патологии с Х-хромосомой. Таким образом, этот вопрос до сих пор остается открытым. При изучении генетических маркеров привлекала к себе внимание также хромосома 11 [Egeland J.A. et al., 1987], но ее связь с заболеванием не была подтверждена.

Современные молекулярно-генетические исследования развиваются в направлении так называемого генетического картирования, т.е. поиска определенных областей хромосом, которые могут быть связаны с наследственной передачей заболевания или отдаленных его признаков. Они основаны на сканировании генома у членов семей, имеющих больных. Наибольшее внимание привлекли два исследования, опубликованных в 1994 г., в которых были изучены несколько поколений семей больных аффективными психозами [Berrettini W.H. et al., 1994; Straub R.E. et al., 1994]. Полученные данные показали, что локусы генов, возможно, имеющих отношение к развитию заболевания, расположены в перицентромерной области хромосомы 18 (данные группы Berrettini) и на хромосоме 21 — область 21q22.3 (данные группы Straub). Но эти результаты оцениваются как сугубо предварительные и нуждающиеся в подтверждении. Они получили частичное подтверждение в 1996 г. Так, A.De Brune и соавт. установили сцепление биполярных расстройств с хромосомой 18 (области 18qll—18q23), а Н.Сооп и соавт., обобщив результаты обследования семей, где было 45 больных (27 с биполярными расстройствами, 18 — с униполярными), установили, что заболевание может быть связано с хромосомой 18 — область 18q23, но не с центромерной областью.

Генетические исследования аффективных психозов проводятся с учетом влияния на развитие болезни пола и возраста больных, а также внешних факторов.

Влияние возраста и пола на развитие психоза. Большинство авторов признают, что аффективный психоз чаще встречается у женщин (60—70 %) — в 2 раза чаще, чем у мужчин. По данным E.Kraepelin, у женщин диагностировано 2 /з всехслучаев маниакально-депрессивного психоза. Однако по данным J.Angst (1966), биполярными формами аффективного психоза чаще заболевают мужчины, а униполярная форма в 3 раза чаще развивается у женщин [Weissman М.М., 1988; Judd L.L., 1994]. Риск развития рекуррентной депрессии у женщин составляет 10—25 %, у мужчин — 5—12 %. В комментариях к DSM-IV указывается, что распространенность биполярных форм аффективного психоза одинакова для мужчин и женщин и равняется 0,4— 1,6 %. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе.


Лечение Аффективного психоза:


Различают методы активной терапии, направленной на купирование проявлений болезни в период приступа (фазы), и профилактической терапии, целью которой являются предупреждение рецидивов заболевания и удлинение ремиссии (интермиссии). По характеру воздействия выделяют медикаментозную и другую биологическую терапию и психотерапию. Последняя при аффективном психозе носит вспомогательный характер.

Выбор конкретных терапевтических методов связан с клиническими особенностями каждой из форм аффективного психоза, а также с этапом развития болезни и индивидуальными особенностями пациента.

Биологическая терапия. При монополярных формах аффективного психоза, когда в картине заболевания более всего представлены атипичные аффективные синдромы, лечение депрессивных и маниакальных состояний имеет ряд особенностей. При реактивных и эндореактивных по структуре депрессиях с тревожно-фобическими и сенестоипохондрическими проявлениями, служащими прерогативой монополярного депрессивного психоза, наблюдается положительная реакция на антидепрессанты преимущественно седативного и так называемого балансирующего действия. Предпочтительным является назначение антидепрессантов второго поколения (атипичных антидепрессантов), в психотропном спектре которых сочетается отчетливо транквилизирующее или стимулирующее действие с тимолептическим. Используются терфонал, пиразидол, лудиомил, вивалан, или эмовит, в достаточно высоких суточных дозах (от 150 до 250 мг), флуоксетин (20 мг в сутки), серталин (100—150 мг в сутки). Трициклические антидепрессанты в этих случаях значительно менее эффективны, а если назначаются, то в умеренных дозах (амитриптилин до 150 мг). При появлении тенденции к затяжному течению депрессии для интенсификации терапии используются метод внутривенного капельного введения амитриптилина, лудиомила, сочетание антидепрессантов с иглорефлексотерапией и методом кратковременного аку-пунктурного воздействия [Поляков С.Э., 1986; Асимов М.А, 1994], внутривенное лазерное облучение крови [Перстнев С.В., 1995].

Желаемый терапевтический эффект достигается, как правило, при сочетании антидепрессантов с малыми нейролептиками седативного действия (сонапакс — до 30 мг, хлорпротиксен — до 150 мг, терален — до 30 мг в день) или с транквилизаторами (феназепам — до 6 мг, элениум — до 30 мг, седуксен — до 30 мг). На этапе обратного развития депрессии предпочтение вновь отдается так называемым атипичным антидепрессантам, или антидепрессантам второго поколения (пиразидол, эмовит, тимелит, лудиомил, инказан), наиболее эффективным при неглубоких депрессиях невротического уровня. Согласно рекомендациям медицинских центров ВОЗ (1989), целесообразно продолжать антидепрессивную терапию в течение 6 мес после достижения терапевтического эффекта (для его закрепления).


Куда обратиться:

Медицинские учреждения: Москва.    Санкт-Петербург.    Сергиев Посад.    Мытищи.    Одинцово.    Пермь.    Красногорск.    Нижний Новгород.    Арзамас.    Барнаул.    Архангельск.    Новосибирск.    Ростов-на-Дону.    Батайск.    Екатеринбург.    Березники.    Киров.    Тюмень.    Волгоград.    Волжский.    Челябинск.    Южноуральск.    Воронеж.   


Лекарства, препараты, таблетки для лечения Аффективного психоза:

  • Препарат Карбамазепин.

    Карбамазепин

    Противоэпилептическое средство.

    ООО «Фармлэнд» Республика Беларусь

    0

  • Препарат Финлепсин.

    Финлепсин

    Противоэпилептическое средство.

    Teva (Тева) Израиль

    0

  • Препарат Риссет.

    Риссет

    Антипсихотическое (нейролептическое) средство.

    Teva (Тева) Израиль

    0

  • Препарат Риспаксол® .

    Риспаксол®

    Антипсихотическое (нейролептическое) средство.

    AS Grindex (АО Гриндекс) Латвия

    1

  • Препарат Рисперидон.

    Рисперидон

    Антипсихотическое (нейролептическое) средство.

    ЗАО "Канонфарма продакшн" Россия

    0

  • Препарат Лептинорм.

    Лептинорм

    Антипсихотическое (нейролептическое) средство.

    Torrent Pharmaceuticals Ltd (Торрент Фармасьютикалс Лтд) Индия

    0

  • Препарат Седалит®.

    Седалит®

    Нормотимическое средство.

    ОАО "Фармстандарт-Лексредства" Россия

    0

  • Препарат Сперидан®.

    Сперидан®

    Антипсихотическое (нейролептическое) средство.

    Actavis Ltd. (Актавис Лтд.) Швейцария

    0

  • Препарат Сизодон-Сан.

    Сизодон-Сан

    Антипсихотическое (нейролептическое) средство.

    Sun Pharmaceutical Industries Ltd. (Сан Фармасьютикал Индастрис) Индия

    0


  • Сайт детского здоровья