Главная Пульмонология Острая пневмония

Острая пневмония


Описание:


Пневмония (pneumonia от греч. pneumon - легкие)-за­болевание, объединяющее группу различных по этиологии, па­тогенезу и морфологической характеристике воспалительных, чаще инфекционных, процессов в легких с преимущественньш поражением их респираторных отделов.


Симптомы:


Хорошо известно, что клиническая картина острой пневмо­нии отличается различной степенью выраженности общих про­явлений заболевания и симптомов поражения легких и бронхов. Эти различия в значительной мере определяются характером возбудителя.

Пневмококковые пневмонии. Издавна клинически яркую тя­желую форму острой пневмонии пневмококковой природы на­зывали крупозной пневмонией (плевропневмонией). В совре­менных условиях» как и ранее, эта форма пневмонии начина­ется внезапно, часто ознобом, иногда потрясающим, го­ловной болью, болью в боку, усиливающейся при глу­боком дыхании и кашле, одышкой, сухим кашлем, чув­ством разбитости, повышением температуры до 39-40 °С. Боль в грудной клетке может быть настолько сильной, что больной задерживает дыхание, подавляет кашель. При локализации в нижних отделах и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симу­лируя картину острого живота. Больной возбужден, иногда за­торможен, бредит, иногда возникает картина острого психоза, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом.

Лицо больного бледное, лихорадочный румянец на стороне поражения, раздувание крыльев носа при дыхании. У лиц с заболеваниями сердечно­сосудистой системы, хроническим бронхитом и у пожилых вы­раженный цианоз. Дыхание учащено до 30-40 в 1 мин.

Физикальные признаки при крупозной пневмонии зависят от фазы и распространенности процесса. В процессе накопления экссудата в альвеолах, уменьшения воздушности пораженных участков и их уплотнения тимпаническии оттенок перкуторного тона постепенно сменяется притуплением. Дыхательный шум в самом начале заболевания остается везикулярным, но несколько ослаблен из-за щажения при дыхании в связи с силь­ными болевыми ощущениями. Отмечается отставание при ды­хании «больной» стороны грудной клетки. На 2-3-й сутки бо­лезни на высоте вдоха выслушивается крепитация. Из-за частого и поверхностного дыхания крепитацию нередко не уда­ется услышать.

Иногда над зоной поражения можно определить наличие мелкопузырчатых влажных и сухих хрипов, особенно у больных хроническим бронхитом. В дальнейшем у большинства больных в области притупления перкуторного зву­ка отмечается усиление голосового дрожания, выслушиваются бронхиальное дыхание, бронхофония, исчезает крепитация, вы­является шум трения плевры. Крупозная пневмония сопровож­дается сухим фибринозным плевритом (плевропневмония), реже - экссудативным.

С началом разжижения экссудата и восстановления аэра­ции альвеол уменьшается притупление перкуторного тона, осла­бевает бронхиальное дыхание и опять появляется крепитация. В процессе рассасывания экссудата бронхиальное дыхание сме­няется- жестким, а затем везикулярным, исчезают укороченный перкуторный тон, усиленное голосовое дрожание и бронхофо­ния. Иногда в стадии разрешения над зоной пневмонического инфильтрата   появляются   звонкие,   мелкопузырчатые   хрипы.

У ряда больных обнаруживается эмфизематозное расширение здорового легкого.

С самого начала заболевания появляется тахикардия (100-120 в 1 мин), длительное учащение пульса характеризует тяжелое течение крупозной пневмонии, которое сопровождается снижением артериального давления. Иногда увеличиваются размеры относительной сердечной тупости вправо за счет пра­вого предсердия и правого желудочка и появляется акцент II тона на легочной артерии.

Наблюдаются также функциональные изменения органов пищеварения. В начале заболевания могут беспокоить тошно­та, рвота, анорексия, задержка стула. Язык сухой и обложен­ный, живот вздут из-за метеоризма. При тяжелом течении по­является иктеричность склер и кожи, печень увеличивается в размерах, становится болезненной.

Изменения нервной системы отмечаются у всех больных и зависят от тяжести течения крупозной пневмонии. При легком течении, они проявляются головной болью, бессонницей, а при тяжелом течении, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, появляются возбуждение, бред, симптомы острого психоза. Иногда с самого начала заболевания у больных развиваются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, сим­птом Ксрнига, гиперестезия кожи, помрачение сознания, силь­ная головная боль и пр.

Длительность лихорадочного периода, длительность и выра­женность субъективных и объективных признаков очень вари­абельны и зависят от состояния реактивности больного и про­водимого лечения. Температура тела, достигнув за несколько часов высоких цифр, может оставаться высокой несколько дней, затем снижаться критически (в течение 12-24 ч) или ли-тически (за 2-3 сут). Одновременно со снижением температу­ры исчезают симптомы интоксикации и уменьшаются физи-кальные признаки крупозной пневмонии.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз, чаще умеренный, главным образом за счет ней-трофилов (80-90%). Содержание палочкоядерных нейтрофи-лов увеличивается до 6-30%, иногда отмечается сдвиг влево до юных и даже миелоцитов. Характерна токсическая зерни­стость нейтрофилов. В более тяжелых случаях в протоплазме появляются включения, окрашивающиеся в голубой цвет - тельца Дела. Уменьшается содержание эозинофилов и базофи-лов в крови, причем степень их снижения наиболее выражена у больных с тяжелым течением, причем эозинофилы могут пол­ностью исчезнуть из периферической крови. Отмечаются лим-фопения и некоторое увеличение содержания моноцитов, а так­же тромбоцитопения, которая сочетается с повышением уровня фибриногена. Наиболее выражены изменения этих показателей у больных с тяжелым течением, выраженным геморрагическим синдромом. Усиливается гемокоагуляция и угнетается фибрино-литическая активность крови, повышается содержание фибри­ногена, у некоторых больных это сочетается с тромбоцитопе-нией. Значительно увеличена СОЭ. Длительное сохранение лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анэозино-филия и тромбоцитопения характерны для тяжелого течения за­болевания и различных его осложнений (абсцедированис и др.). Резко повышены С-реактивный белок, белковые фракции крови, сиаловые кислоты, гаптоглобин. В мокроте, особенно до начала антибактериальной терапии, обнаруживается пневмококк. При исследовании мочи нередко выявляются протеинурия, иногда цилиндрурия и микрогематурия, обусловленные токсическим поражением паренхимы почек.

Острый воспалительный процесс в легких сопровождается повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной ак­тивности коры надпочечников. Уровень свободных 17-оксикор-тикостероидов в плазме крови и альдостерона в моче значи­тельно повышен в острую фазу пневмонии с постепенным сни­жением по мере стихания процесса.

У больных крупозной пневмонией имеются значительные нарушения функции внешнего дыхания: снижены ЖЕЛ, МВЛ, повышены МОД и отношение ООЛ/ОЕЛ. У 2/з больных сниже­ны растяжимость легких и максимальная объемная скорость вдоха и выдоха. По данным различных авторов, нарушения бронхиальной   проходимости выявляются у 38-72 %   больных.

ЭКГ-изменения зависят от возраста больного и состояния миокарда до заболевания. У пожилых людей при заболевании крупозной пневмонией иногда отмечаются снижение вольтажа, отрицательный зубец Т во II и III отведениях, смещение ниже изоэлектрического уровня интервала S - Т. В тяжелых случаях могут возникать нарушения ритма из-за нарушения проводи­мости, экстрасистолии и даже мерцательная аритмия.

Несмотря на раннее назначение эффективной антибактери­альной терапии, крупозная пневмония в большинстве случаев сохраняет ряд типичных для этого заболевания симптомов: значительную тяжесть течения, массивное полисегментарное поражение, частое вовлечение в воспалительный процесс плев­ры, высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоци­тарной формулы влево. Вместе с тем у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, при своевременном адекватном лечении крупозная пневмония протекает в- настоя­щее время значительно легче, чем до применения антибиотиков.

Осложнения в остром периоде крупозной пневмонии чаще всего связаны с изменениями сердечно-сосудистой .системы, обусловленными инфекционно-токсическим шоком, инфекцион-но-аллергическим миокардитом.

Применение антибиотиков привело к уменьшению в 2-3 ра­за числа гнойных осложнений острой пневмонии. Однако при поздно начатом лечении и у лиц пожилого, старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, у алкоголиков крупозная пневмония протекает тяжело, сопровождается серь­езными осложнениями (абсцедирование, гнойный плеврит, пе­рикардит и др.).

При своевременном и рациональном лечении крупозная пневмония к концу 3-4-й недели заканчивается полным выздо­ровлением. У лиц с тяжелым, осложненным течением заболева­ния возможен исход в карнификацию или в хроническую пнев­монию. Летальность при крупозной пневмонии составляет 2,7-3%.

Наряду с типичной классической формой пневмококковой пневмонии, какой является крупозная (плевропневмония), су­ществуют пневмонии, вызываемые, по-видимому, другими штаммами пневмококка. Эти пневмонии нередко сопровожда­ются меньшей протяженностью поражения легочной ткани. По­следнее обстоятельство определило существующее название очаговой пневмонии (бронхопневмонии). Нередко поражение легочной ткани имеет сливной характер и распространяется на 1-2 и более сегментов. Заболевание часто носит вторичный характер, осложняя течение различных инфекционных заболе­ваний (чаще вирусных), хронических заболеваний бронхоле-гочной и сердечно-сосудистой систем, болезней крови и обмена. В связи с этим клинические проявления пневмонии отличаются разнообразием. Условно может быть выделено три группы больных. В одних случаях (30-35 %) отмечается отчетливая клиника острой пневмонии: лихорадка до 38-39°С, заложен­ность в груди, кашель с мокротой, выраженные признаки ин­токсикации и отчетливые физикальные изменения, причем сте­пень выраженности физикальных изменений зависит от распро­страненности и локализации воспалительного процесса. В дру­гих случаях в клинике заболевания преобладают симптомы острого или обострения хронического бронхита. Последнее об­стоятельство определяет столь распространенный диагноз - бронхопневмония, когда, наряду с повышением температуры и явлениями интоксикации, отмечаются признаки бронхита и бронхиальной обструкции. У ]/з больных наблюдаются затруд­ненное дыхание, упорный малопродуктивный кашель. Эти боль­ные представляют наибольшую трудность при разграниче­нии острой пневмонии от обострения хронического бронхита. Правильной диагностике способствует обнаружение локальной асимметрии физикальных данных (изменение перкуторного тона, усиление голосового дрожания, более выраженная аус-культативная симптоматика). Решающим в этих ситуациях яв­ляется рентгенографическое исследование в 2-3 проекциях, свидетельствующее о наличии пневмонической инфильтрации. Большую часть больных этой группы составляют лица старше 40 лет, страдающие хроническим бронхитом, пиевмосклерозом, эмфиземой легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пнев­мония у этих   пациентов течет с   выраженными   изменениями сердечно-сосудистой системы - стойкой тахикардией, появле­нием у ряда больных признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

У третьей группы больных клиника заболевания стертая и проявлялась лишь упорным кашлем и признаками интоксика­ции (субфебрилитет, прерываемый более высокими подъемами температуры, астенизация). Укорочение перкуторного звука, влажные хрипы выявляются у единичных больных, у большин­ства имеются жесткое дыхание с бронхиальным оттенком и су­хие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся постоян­ством.

Умеренный лейкоцитоз отмечается лишь у половины боль­ных. Более характерны нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В тяжелых случаях - уменьшение эозинофилов. При вы­раженных явлениях интоксикации наблюдаются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Стафилококковая пневмония встречается редко, чаще в пе­риод эпидемии гриппа, и носит бронхогенный вторичный харак­тер.

Тяжелое молниеносное течение наблюдается у детей, пожи­лых людей, ослабленных различными инфекциями или хрони­ческими заболеваниями. Болезнь развивается остро: высокая лихорадка, спутанное сознание, кашель, боль в груди, одышка. На фоне притупления перкуторного звука и ослабленного ды­хания над зоной поражения начинают выслушиваться звучные влажные хрипы. Рентгенологически выявляется обширная по­лисегментарная инфильтрация легочной ткани, нередко сопут­ствующий плеврит. В дальнейшем определяются буллы и нек­ротические полости с уровнем жидкости. Конфигурация и коли­чество полостей в легком быстро меняются. Поражение часто одностороннее, имеет тенденцию к ограничению, нередко бы­вает прорыв в плевру с образованием пиопневмоторакса.

Стафилококковая пневмония гематогенного генеза нередко осложняет течение сепсиса. Клиническую картину обычно опре­деляют основной очаг, явления общей интоксикации. При гема­тогенной стафилококковой пневмонии инфильтративная фаза пневмонии протекает незаметно, без выраженной клинической симптоматики. Лишь спустя несколько дней состояние резко ухудшается: появляются потрясающие ознобы, высокая лихо­радка, одышка, боль в груди, сухой кашель, нарастающая дыха­тельная недостаточность. Пестрая картина при аускультации: участки ослабленного дыхания чередуются с амфорическим, вы­слушиваются звучные влажные хрипы. Часто возникает пневмо­торакс, нередко - легочное кровотечение. Летальность остается высокой.

У пожилых людей, особенно с хроническим бронхитом, стра­дающих алкоголизмом, острая пневмония нередко вызывается грамотрицательной палочкой Klebsiella pneumoniae - фридлен-деровская пневмония. Эта   форма   пневмонии характеризуется тяжестью течения, обширным и прогрессирующим поражением легочной ткани, наклонностью к гнойным осложнениям (абсце-дирование, эмпиема плевры). Несмотря на массивную антибак­териальную терапию, процент летальных исходов остается вы­соким.

Стрептококковые пневмонии в последние годы встречаются редко и в большинстве случаев оказываются осложнением кори, коклюша, гриппа и других острых респираторных или хрониче­ских болезней легких. Бронхогенное распространение инфекции приводит к появлению мелких очагов пневмонии вначале в пре­делах одного сегмента с быстрым распространением инфекции по всему легкому с образованием сливных очагов. Поражаются главным образом нижние доли легких. Стрептококковая пнев­мония начинается остро с повторных ознобов, лихорадки, выра­женной интоксикации, болей в боку и кашля с отделением жидкой мокроты с прожилками крови, содержащей большое ко­личество стрептококков. Заболевание в 50-70 % случаев ослож­няется экссудативным плевритом. Признаки плеврита появля­ются на 2-3-й сутки болезни. В жидком серозном или серозно-геморрагическом экссудате содержится большое количество стрептококков. Характерен высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом нейтрофильной формулы влево. В 10-15 % случаев обнаруживается бактериемия.


Причины возникновения:


Этиологический диагноз острой пневмонии открывает реаль­ные перспективы для индивидуальной терапии больных, одна­ко в практических условиях встречает большие трудности. Как известно, выделение из мокроты больного определенных бакте­рий еще не означает, что именно этот микроб является причи­ной пневмонии.

Кроме того, нередко при бактериологическом исследовании мокроты больных пневмонией выделяются ассоциации микро­организмов.

Если исключить пневмонии, возникающие при самостоя­тельных инфекционных заболеваниях (орнитоз, пситтакоз и др.), а также пневмонии, обусловленные неинфекционными факторами (лекарственные, лучевые и др.), то создается представление о пневмонии как о процессе, связанном в основном с бактериальной и вирусной инфекцией, характеризующейся выраженной пневмотропностью. В этиологии пневмоний, вы­званных грамположительными бактериями, веду­щая роль (80-95%) принадлежит St г. pneumoniae, что подтверждается не только при бактериологическом исследова­нии, но и результатами серологических реакций [Вишняко­ва Л. А., 1982; Походзей И. В., 1982.- В кн.: Этиол. и патог. иифекц. процесса при остр, и хрон. восп. забол. легких]. В. Н. Пушкарев (там же, 1982) выявил пневмококк при кру­позной пневмонии в 88%, а при очаговой - в 73%. Особенно часто пневмококк выделяется в первые дни заболевания, до назначения антибактериальной терапии. Доказано, что острые пневмонии вызывают пневмококки I, II, III, IV, VII, VIII, IX, XII, XIV, XIX и XXIII серотипов, причем в отдельных странах преобладает более узкая группа серотипов.

Большинство штаммов пневмококка чувствительны к пенициллину. Частота стафилококка среди этиологических факторов пневмонии у взрослых невелика и составляет 0,4-5%. Это подтверждается и серологическими методами исследования. Стрептококк и гемофильная палочка (Н. influenzae) также являются редкими возбудителями острой пневмонии [Походзей И. В. — В ки.: Этиол. и патог. инфекц. процесса при остр, и хрон. восп. забол. легких..., 1982].                                                         ,

В этиологии вторичных пневмоний, развивающихся часто у больных с хроническими болезнями различных органов и си­стем, ведущую роль играют грамотрицательные бак­терии. По данным W. Е. Stamm [в кн. Fishman A., 1980], у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями пнев­монии чаще вызываются Klebsiella pneumoniae, Ps. aeruginosa, E. coli, Staph, aureus, Enterobacteriae; у урологических боль­ных E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa; у хирургических - Staph, aureus, E. coli, Proteus, Pr. aeruginosa; при заболеваниях крови - Е. coli, Klebsiella, Ps. aeruginosa, Staph, aureus, при заболеваниях кожи - Staph, aureus, Ps. aeruginosa, E. coli, Proteus. Эти возбудители имеют особо важное значение при так называемой госпитальной инфекции.

Возросшая за последние годы роль условно-патоген­ных микроорганизмов в развитии острых пневмоний является результатом широкого и длительного применения ан­тибактериальных препаратов (антибиотиков), приводящего к дисбактериозу и суперинфекции, а также использования имму-нодепрессантпых средств.

Этиология аспирационных пневмоний связана, как правило, с анаэробной инфекцией. Это Bact. melaninogenicus, В. fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus и др. Реже при аспирационных пневмониях выявляются аэробные возбу­дители (Staph, aureus, Str. pneumoniae, Enterobacteriae, Pseudomonas).

По данным литературы, у 3,2-8,8% больных острая пнев­мония вызывается вирусами, чаще это вирусы гриппа А, В, аденовирусы, реже вирус парагриппа, риновирус. Большинст­во исследователей рассматривают респираторную вирусную инфекцию как один из основных предрасполагающих факторов к возникновению пневмонии, развитие которой в дальнейшем связано с эндо-, реже экзогенной   бактериальной   инфекцией.

Этиологическая связь острых пневмоний с микоплазма-пневмонией, по данным литературы, устанавливается от 6 до 51 %. По-видимому, самостоятельное значение М. pneumo­niae в развитии пневмонии у взрослых ограничено, и в боль­шинстве случаев эти микроорганизмы принимают участие в ас­социации с вирусами и бактериями. По данным В. Н. Пушка-рева (сб. Этиол. и патог. инф. процесса при остр, и хрон. восп. забол. легких, 1982), острая пневмония у 44,2% больных была вирусно-бактериальной, М. pneumoniae выявлена у 6,1 % боль­ных, в большинстве в ассоциации.

Нередко острые пневмонии могут сопровождать и ослож­нять инфекционные заболевания, такие как орнитоз, коклюш, корь, ветряная оспа, туляремия, бруцеллез, лептоспироз, сибир­ская язва, чума, сальмонеллез, брюшной тиф, при которых вос­паление легких может быть вызвано специфическим возбуди­телем данной инфекционной болезни или (чаще) присоединив­шейся бактериальной инфекцией.

Опыт Великой Отечественной войны показал значительную роль травмы в возникновении пневмоний. Отмечалась значи­тельная частота пневмоний при ранениях груди (18%), живота (35,8%), черепа (17,5%). После черепно-мозго­вой травмы пневмонии развивались в первые сутки на проти­воположной стороне, что давало основание придавать сущест­венное значение нейрогуморальным механизмам в их возникно­вении [Молчанов Н. С, Ставская В. В., 1971].


Лечение:


Лечение пневмонии осуществляется при помощи антибиотиков, которые подбираются с учетом возбудителя инфекции. Если возбудитель инфекции не выявлен, применяют сочетание пенициллинов и антибиотиков широкого спектра действия. Используются так же препараты для разжижения мокроты и расширения бронхов – как для внутреннего, так и для внешнего применения, в виде ингаляций.



Посмотреть профильные лечебные заведения



  • Сайт детского здоровья