Почечная остеодистрофия
Содержание:
Описание:
Почечная остеодистрофия - поражение скелета вследствие ХПН. Основные гистологические изменения при почечной остеодистрофии могут быть вызваны:
вторичным гиперпаратиреозом (усиленный костный метаболизм, фиброзный остеит), возникающим в результате гиперфосфатемии, гипокальциемии, подавления синтеза кальцитриола (1,25-дигид-роксивитамина D) и нечувствительности скелетной ткани к паратиреоидному гормону;
пониженным костным метаболизмом (остеомаляция и аплазия костей), чаще всего возникающим вследствие задержки алюминия в организме при приеме связывающих фосфат средств, в состав которых входит алюминий, и при лечении гемодиализом;
сочетанием указанных причин (смешанная почечная остеодистрофия).
Причины почечной остеодистрофии:
При снижении функции почек нарушается слаженная регуляция фосфорно-кальциевого обмена, развивается вторичный гиперпаратиреоз. Ключевыми патогенетическими факторами формирования ВГПТ и ПОД как основного его проявления, являются:
- нарушение синтеза и действия кальцитриола (КЛ);
- задержка фосфата;
- снижение (или угроза снижения) концентрации кальция во внеклеточной жидкости;
- патологический ответ паращитовидных желез на концентрацию кальция во внеклеточной жидкости;
- нарушение действия паратгормона (ПТГ)
Уменьшение почечного синтеза КЛ происходит уже на начальной стадии почечной недостаточности. Причины этого – снижение активности 1a-гидроксилазы проксимальных канальцев почек, а также гиперфосфатемия. Снижение уровня КЛ приводит к повышению концентрации ПТГ, это происходит уже при клиренсе креатинина 60 мл/мин. Уменьшается число рецепторов к КЛ в паращитовидных железах. В результате ослабевает супрессивный эффект КЛ на синтез и секрецию ПТГ и возникает резистентность скелета к его кальциемическому действию, что усиливает гиперсекрецию ПТГ. Дефицит КЛ уменьшает всасывание кальция (Са) в кишечнике, ведет к гипокальциемиии, которая дополнительно стимулирует выработку ПТГ. Повышенная продукция ПТГ в ответ на системную гипокальциемию опосредуется рецепторами Са. При развитии ВГПТ экспрессия рецепторов Са снижается, также происходит снижение экспрессии рецепторов витамина Д, что дополнительно снижает возможность Са и КЛ регулировать секрецию ПТГ.
У большинства пациентов с терминальной стадией ХБП развивается гиперфосфатемия, поскольку поступление фосфатов с пищей превышает возможности их элиминации во время диализа, традиционно проводимого 3 раза в неделю. Неадекватно леченная гиперфосфатемия играет важнейшую роль в прогрессировании ХБП, развитии ВГПТ и ПОД:
- непосредственно стимулирует синтез ПТГ паращитовидными железами;
- приводит к реципрокному снижению ионов кальция в крови, что усиливает имеющуюся гипокальциемию;
- ингибирует синтез кальцитриола;
- вызывает развитие резистентности рецепторов кальцитриола к его действию;
- приводит к снижению числа рецепторов Са, посредством которых Са может стимулировать синтез кальцитриола в почках;
- ингибирует 1a-гидроксилазу, осуществляющую синтез активной формы витамина Д.
Кроме того, гиперфосфатемия является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов. Механизм увеличения смертности точно не установлен, вероятно, это происходит в результате усиления кардиоваскулярной кальцификации.
Поскольку ПТГ воздействует на клеточную сигнальную систему, присутствующую практически во всех клетках и тканях организма, то, помимо известных нарушений кальциево-фосфорного метаболизма, через Са-зависимые механизмы этот гормон оказывает влияние на функции многих органов и систем, вызывая при уремии плейотропную органную дисфункцию. ВГПТ способствует, помимо развития ПОД, формированию уремической кардиомиопатии, кальцификации миокарда, клапанов сердца и проводящей системы, внескелетной кальцификации, артериальной гипертензии, атеросклероза, васкулопатии, энцефалопатии, влияет практически на все клетки гемопоэза, нарушение секреции инсулина. Все эти нарушения практически не реагируют на диализную терапию, но неразрывно связаны, по крайней мере частично, с гиперсекрецией ПТГ.
При длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе развивается гиперплазия паращитовидных желез с формированием автономно функционирующих аденом паращитовидных желез – это состояние называется третичным гиперпаратиреозом.
Симптомы почечной остеодистрофии:
Клиническая картина ПОД имеет некоторые различия в зависимости от ее формы, описываемые далее проявления в наибольшей мере характерны для фиброзного остеита.
Характерно развитие кожного зуда, который может носить как постоянный, так и периодический характер. Больные жалуются на боли в костях, суставах. Кальций может откладываться в хряще, тогда эластические свойства сустава нарушаются. Могут быть отложения в связки и сухожилия. Характерна «утиная походка» в связи с перечисленными изменениями в костях. Кальций может откладываться подкожно, образуя кальцинаты мягких тканей. Кальцификация сосудов, в том числе подкожных, приводит к развитию очагов некроза кожи (кальцифилаксия).
В связи с нарушением процессов нервно-мышечной передачи развивается мышечная слабость, которая прогрессирует, захватывая верхние конечности. Характерны изменения со стороны центральной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение памяти. Поражение желудочно-кишечного тракта включает развитие упорной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не поддающейся лечению обычными препаратами, хронический панкреатит.
К осложнениям ВГПТ относят переломы костей, разрывы сухожилий, панкреонекроз, очаговые изменения миокарда (клиника инфаркта), аритмии, а также острый гиперкальциемический криз. Это ургентная ситуация, развивающаяся при уровне кальция более 3,5 нмоль/л. Больные жалуются на резкую слабость, уменьшение аппетита, спутанность сознания, симптомы острого живота, полиурия, рвота, жажда (как результат дегидратации). На ЭКГ: удлинение интервала РО, аритмии, блокады.
Клиническими особенностями ПОД с низким обменом кости являются ранняя тяжелая анемия, часто – резистентная к препаратам эритропоэтина, а также более высокий риск возникновения экстракостных кальцификатов в результате персистирующей гиперкальциемии как следствия сниженной способности костной ткани аккумулировать Са.
Лечение почечной остеодистрофии:
Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена и ВГПТ зависят от стадии ХБП, тяжести ВГПТ, возникновения побочных эффектов. На сегодняшний день основными этапами профилактики и лечения почечной остеодистрофии являются следующие:
- коррекция гиперфосфатемии;
- лечение препаратами витамина Д;
- паратиреоидэктомия.
Коррекция гиперфосфатемии играет важнейшую роль в профилактике и лечении ПОД. Так как потребление фосфатов с пищей составляет в среднем 900-1200 мг/сут, а удаление при диализе – 250-300 мг за процедуру, то, очевидно, что у пациентов на диализе имеется неизбежный положительный баланс фосфатов. С одной стороны, гиперфосфатемия является одной из причин формирования гиперпаратиреоза, как ведущего патогенетического субстрата ПОД. С другой стороны, гиперфосфатемия является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов, предположительно, в связи с ускорением кардиоваскулярной кальцификации. Мероприятия для коррекции гиперфосфатемии включают гипофосфатную диету, применение фосфат-биндеров, повышение эффективности диализа.
Наиболее часто в качестве фосфат-биндера используется кальция карбонат или кальция ацетат внутрь в среднем 2-3 грамма в сутки. Максимальная доза – 10 г/сут, однако на практике более 6 гр/сут не назначают. Суточную дозу делят на 3 приема, которые осуществляют в промежутках между едой.
При неэффективности диеты и применения фосфат-биндеров показана интенсификация диализа, которая может быть достигнута несколькими путями:
- увеличение площади поверхности диализующей мембраны, к примеру, с 1м2 до 2 м2;
- увеличение времени диализа, например с 4 ч 3 раза в неделю до 5-6 ч 3 раза в неделю;
- увеличение числа сеансов диализа в неделю с 3 до 4-6.
Лечение препаратами витамина Д. Эффективным терапевтическим методом является назначение активных производных витамина Д: кальцитриол, альфакальцидол. Этот метод с успехом применяется в мировой нефрологической практике с 1984г. и на сегодняшний день является основой консервативной терапии ВГПТ у диализных больных. Открытие прямого ингибирующего эффекта КЛ на синтез ПТГ еще больше укрепило позиции данного метода лечения.
Показания к назначению препаратов витамина Д, включают:
1) заместительную терапию с целью профилактики развития вторичного гиперпаратиреоза; 2) супрессивную терапию при уже развившемся гиперпаратиреозе. Супрессивная терапия препаратами КЛ, согласно рекомендациям K/DOQI, показана при повышении уровня ПТГ > 300 нг/л. Российские авторы предлагают назначать активные метаболиты витамина Д пациентам с терминальной стадией ХБП по следующим показаниям:
- повышение уровня ПТГ более 200 нг/л;
- повышение кЩФ и остеокальцина при уровне ПТГ 120-200 нг/л;
- персистирующая гипокальциемия при эффективной коррекции гиперфосфатемии.
Заместительная терапия предполагает использование малых доз КЛ (0,125-0,25мкг в сутки), тогда как для лечения используются значительно большие дозы.
