Герпетическая экзема

Описание:

Герпетическая экзема (старые названия: вариолиформный пустулез Капоши-Юлиусберга, острый оспенновидный пустулез Юлиусберга) - является диссеминированной герпесовирусной инфекцией, осложняющей течение хронических дерматозов с эрозивно-язвенными поражениями кожи у детей младшего возраста, реже у подростков и взрослых, и развивающейся на фоне нарушений иммунитета.

Венгерский ученый Kaposi М. в 1887 году описал характерные изменения на коже и связал их с общим нарушением состояния больного. В 1883 году Kaposi назвал это за6олевание герпетиформной экземой - «eczema herpetiforme». В 1898 году Jliusberg S. описал данный дерматоз, как «pustulosis acuta varioliformis» и предположил его вирусную этиологию. В понятие «острый вариолиформный пустулез» он включил как высыпания, наблюдаемые при гepпетической экземе, так и высыпания, возникающие в ответ на введение вакцинного штамма вируса натуральной оспы или при контакте больного с хроническим дерматозом с детьми, получившими противооспенную вакцину. Данное объединение двух схожих по клинической картине заболеваний длительное время затрудняло эпидемиологическое расследование. В настоящее время подобные ошибки исключены, так как в связи с ликвидацией заболеваемости оспой и прекращением противооспенных прививок возникновение вакциний невозможно.

Несмотря на то, что в 1912 году вирус простого герпеса (ВПГ) был выделен Gruter W., а в 1941 году Esser М. и Seidenberg S. и Ruchman А. и Welsh А. в 1947 году доказали, что возбудителем при гепетической экземе является ВПГ, в отечественной дерматологии вплоть до 50-60 годов не разделялись понятия вакциний и герпетической экземы. В нашей стране этиологическую роль ВПГ в развитии герпетической экземы подтвердили Е.Л.Кифер (1958) и А.А.Витько (1970).

Большой вклад в исследование герпетической экземы внесли Ф.А.Зверькова, С.Я.Голосовкер, которые в 1955 году впервые в России описали 10 больных с данным дерматозом. В течение всех последующих лет продолжалось изучение особенностей эпидемиологии, клиники, течения болезни и совершенствование терапии.

В настоящее время многочисленные старые названия данного дерматоза, которыми ранее пользовались дерматологи, заменены термином герпетическая экзема, которая, на наш взгляд, наиболее четко отражает природу данного дерматоза и является удобным для постановки диагноза.

Симптомы Герпетической экземы:

Инкубационный период обычно составляет 2-7 дней, иногда может удлиняться до 10 дней. Сезонный подъем заболеваемости герпетической экземы отмечается во второй половине осени, зимой, а также в начале весны.

Герпетическая экзема осложняет течение хронических дерматозов, при которых имеются эрозивно-язвенные поражения кожи. В 90-95% случаев герпетической экземы развивается у больных атопическим дерматитом. 5-10% приходится на другие хронические дерматозы. В литературе описаны случаи возникновения герпетической экземы на фоне себорейного дерматита, хронической экземы, доброкачественной семейной пузырчатки Гужеро - Хейли - Хейли, болезни Дарье, при термических ожогах, акне, грибовидном микозе, вульгарной пузырчатке.

В большинстве случаев характерно острое начало. В некоторых случаях острому периоду предшествует продромальный период, в течение которого отмечается сонливость, вялость, безучастность ребенка.

Длительность продромального периода может составлять 1-3 дня и заканчивается резким ухудшением общего состояния ребенка и подъемом температуры тела до 39-40 С. Дыхание и пульс учащаются. Так, при тяжелом течении герпетической экземы отмечается выраженный токсикоз, проявляющийся выраженной одышкой, тахикардией, приглушенностью тонов сердца, могут присоединиться судороги, анорексия и другие неврологические симптомы. У ряда больных заболевание может протекать в более легкой форме, характеризующееся подъемом температуры тела до 38С, сравнительно удовлетворительным общим состоянием пациентов без заметных явлений токсикоза. Лихорадочный период в среднем длится 6-10 дней и совпадает с периодом высыпаний. Отмечено, что температурная реакция у больных герпетической экземой носит постоянный характер с колебаниями в течение суток в пределах одного градуса и плохо поддается воздействию жаропонижающих средств.

Наиболее частая локализация очагов поражения: кожа лица (щеки, лоб, заушные складки, ушные раковины), волосистая часть головы, шея, верхние конечности (тыльная поверхность кистей, предплечья), реже тыльная поверхность стоп, туловище, ягодицы. У отдельных больных с ранее тяжело протекающими хроническими дерматозами элементы сыпи могут покрывать весь кожный покров. В таких случаях сыпь имеет генерализованное распространение.

Наиболее важным для диагностики герпетической экземы является наличие типичных высыпаний на коже (на слизистых оболочках высыпания эфемерны и быстро превращаются в эрозии), которые и позволяют своевременно установить правильный диагноз. На фоне резкого повышения температуры отмечаются выраженный отек и воспалительная эритема лица ребенка. Далее в течение 6-12 часов появляются, последовательно подвергаясь эволюции, папуло-везикулы, везикулы с серозным, серозно-геморрагическим содержимым, пустулы. Везикулы и пустулы при герпетической экземе имеют типичный вид: высыпания примерно одного размера (1-3 мм в диаметре), куполообразной формы, с пупкообразным западением в центре и воспалительным валиком по периферии. Высыпания обильные, характерно герпетиформное расположение: большинство элементов сгруппированы. Также возможно и беспорядочное расположение, нередко напоминающее высыпания при ветряной оспе. На лице пустулы вследствие их обилия почти сливаются и образуют характерные очаги. По краям очагов рассеяны отдельные изолированные типичные пустулы.

В процессе эволюции полостные элементы вскрываются, эрозии сливаются между собой, образуя огромные участки, лишенные эпидермиса, далее элементы подсыхают, покрываясь буровато-корчневыми геморрагическими корками. Характерными особенностями высыпаний при герпетической экземе являются: повышенная ранимость кожи, образование кровоточащих эрозий, глубоких трещин и наслоение массивных геморрагических корок.

В течение недели заболевания могут появляться новые элементы и вокруг основного очага, и на непораженной коже.

При не осложненном течении заболевания через 6-10 дней геморрагические корки отпадают. Иногда на месте высыпаний остается поверхностная атрофия в виде едва заметных, округлых, слегка вдавленных рубцов размером 3-5 мм в диаметре, реже крупные рубцы полициклической конфигурации.

При появлении типичных для герпетической экземы везикуло-пустулезных высыпаний клиническая картина предшествующего атопического дерматита обычно ослабевает или исчезает. В период, когда герпетические высыпания разрешаются и высокая температура тела больного критически или литически снижается, в очагах снова на первый план выступают клинические проявления атопического дерматита, либо иного кожного процесса, предшествующего герпетической экземе.

Одновременно с высыпаниями на коже нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, глотки, - может развиться кератоконъюктивит, а также поражение слизистой половых органов.

При герпетическом стоматите высыпания локализуются чаще всего на слизистой оболочки щек, десен, неба, внутренней поверхности губ, на языке, реже на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах. Процесс носит ограниченный характер и представляет собой везикулезно-эрозивные островки с остатками отслоившегося эпидермиса, расположенного на эритематозно-отечных участках слизистой оболочки рта. Десны на всем протяжении при герпетическом стоматите отечны. На небе могут образовываться сливающиеся эрозивные очаги с фестончатыми контурами. При глоссите на языке среди плотного белого налета видны редкие везикулы округлой формы. Раздражение слизистой оболочки приводит к постоянному слюнотечению. Из-за болезненности прием пищи ограничен.

Поражение глаз при герпетической экземе встречается в 10-15% случаев и наиболее часто протекает либо в виде конъюктивита, либо в виде кератоконъюктивита. При герпетическом конъюктивите слизистая век, глазного яблока, краев век гиперемирована. Характерны умеренная светобоязнь и слезотечение.

Герпетическое поражение половых органов характеризуется островоспалительными проявлениями. У мальчиков высыпания локализуются на внутреннем листке крайней плоти, на головке, шейке и теле полового члена. У девочек поражаются чаще малые половые губы, клитор, влагалище. Высыпания также представлены везикулами, эрозиями, язвами на фоне эритемы и отечности, часто сопровождаются болезненностью, зудом. При вовлечении в процесс слизистой оболочки уретры появляется болезненность при мочеиспускании и серозные выделения из уретры.

При крайне тяжелом течении герпетической экземы, которое встречается в 10-15% случаев (Зверькова Ф.А. – 1985г., Адаскевич В.П. – 2001г.), часто протекающей с выраженным токсико-септическим синдромом, летальность среди больных достигает 10-50%. Причинами смерти больных являются грозные осложнения: острый отек и стеноз гортани, нарушение ритма сердца, тяжелые пневмонии, поражения почек, печени. По данным Ф.А.Зверьковой (1985) у 10% больных детей наблюдались судороги, напряжение родничка, ригидность затылочных мышц и другие менингиальные симптомы вследствие развития менингита и менингоэнцефалита.

При герпетической экземе возможно развитие септических осложнений в виде стрепто- и стафилодермий, гнойного отита, сепсиса. У детей до одного года герпетическая экзема протекает наиболее тяжело и развитие осложнений у данной группы больных наиболее вероятно.

У всех больных вне зависимости от тяжести заболевания отмечается региональный лимфаденит: увеличение подчелюстных, шейных, затылочных лимфатических узлов. В 60% случаев отмечается гепатоспленомегалия, в 20% - спленомегалия. У ряда больных регистрируется расстройство стула, выражающееся в его учащении, разжижении.

Впервые возникшая герпетическая экзема продолжается в среднем 10-20 дней. Рецидивы протекают легче, без нарушения общего состояния.

Причины Герпетической экземы:

На сегодняшний день герпетическую экзему принято рассматривать как одну из форм простого герпеса (Herpes simplex), или простого пузырькового лишая. Возбудителем герпетической инфекции является ДНК-содержащий ВПГ. Большинство исследователей подразделяют ВПГ на два типа: ВПГ-1 и ВПГ-2 (Herpesvirus hominis typus 1, typus 2). В подавляющем большинстве ГЭК вызывается ВПГ-1.

Отмечено, что герпетическая экзема чаще развивается у детей, у которых атопический дерматит возник в более ранние сроки – на 2-ом месяце жизни. Большая часть детей, страдающих герпетической экземой с раннего возраста, находилась на искусственном вскармливании.

Заболеваемость герпетической экземой выше у детей в возрасте от 6 мес. до 2-х лет, у подростков и взрослых герпетическая экзема встречается редко. Возникновение данного осложнения в раннем детском возрасте обусловлено резким падением внутриутробно переданных антител к ВПГ к 6 мес. жизни и появлению собственных антител к вирусу герпеса только к 2-3 годам. По данным А.А. Витько, изучавшего антитела к ВПГ у детей раннего возраста, динамика изменения количества антител следующая: у детей в возрасте от 4-х дней до 5 мес. в 94% случаев определялись антитела к ВПГ, у детей от 6 до 12 мес. – в 20%, а в возрасте от 1 года до 2-х лет количество повышается до 60%, т.к. у ребенка появляются уже собственные антитела. Это объясняет приходящийся на 7-12 месяцев жизни ребенка пик заболеваемости герпетической экземой.

Группу риска составляют дети с ОРВИ и получавшие местно терапию глюкокортикостероидными средствами, а также дети и взрослые на иммуносупрессивной терапии по поводу гематоонкологии и другой соматической патологии.

Лечение Герпетической экземы:

Лечение больных герпетической экземой должно быть комплексным: с учетом общего состояния больного, распространенности, характера и стадий высыпаний, их локализации, сопутствующих заболеваний и осложнений. Госпитализация больных обязательна. Требуется постоянное наблюдение врача в условиях инфекционного отделения. Больных герпетической экземой необходимо изолировать от других больных в боксированные палаты, т.к. они могут сами являться источником заражения других детей, страдающих атопическим дерматитом или другими дерматозами.

Диета у больных ГЭК должна соответствовать возрасту. Для детей грудного возраста рекомендуют продолжать грудное вскармливание. С целью детоксикации рекомендуется частое питье, при тяжелом состоянии показана трансфузионная терапия: внутривенное вливание 5-10 % раствора глюкозы, физиологического раствора с 5% раствором аскорбиновой кислоты и 50-100 мг кокарбоксилазы. В случаях выраженной интоксикации необходимо введение свежезамороженной плазмы, 10% раствора альбумина 10 мг/кг веса ребенка. При появлении неврологических симптомов больные должны быть проконсультированы невропатологом.

Этиотропная противогерпетическая терапия больным назначается с первого дня поступления в стационар. В детской практике препаратом выбора для лечения герпетической инфекции является ацикловир. Ацикловир стал первым высокоэффективным противогерпетическим препаратом, который блокирует синтез ДНК вируса и защищает неинфицированные клетки. Низкая токсичность ацикловира объясняется тем, что он переходит в активную фазу в присутствии вирусоспецифической тимидинкиназы, влияя, таким образом, лишь на инфицированные клетки, блокируя синтез вирусной ДНК и защищая неинфицированные клетки. У ацикловира отсутствуют иммуносупрессивные свойства. Период полувыведения ацикловира из организма около 3-х часов, причем на 90% препарат выводится с мочой и в неизмененном виде. Детям младшего возраста, страдающим ГЭК, вводят ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/ кг веса каждые 8 часов в течение 5-8 дней, при ослабленном иммунитете дозы увеличивают до 10 мг/кг веса в сутки. Назначение ацикловира внутрь для взрослых и детям старше 12 лет производится из расчета 5 мг/кг массы тела каждые 8 часов.

С первого дня больным с герпетической экземой с целью повышения иммунитета вводится внутримышечно противогерпетический иммуноглобулин 1 доза 1 раз в день в 2-3 дня на курс 3-5 инъекций

Одновременно для уменьшения зуда и беспокойства у больных (особенно в период стихания проявлений герпеса) показано назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, тавегил, диазолин), а также глюконат кальция в возрастных дозировках.

При выраженном синдроме интоксикации, протекающим с нарушением сердечной деятельности, детям назначают сердечные гликозиды. Всем больным целесообразно назначать витамин А в каплях внутрь, а также витамины Bl, В2, Вб, В12, С или аскорутин.

Для предупреждения опасных бактериальных осложнений применяются антибактериальные препараты (аминопенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения) курсом 7-10 дней в возрастных дозировках.

В комплексной терапии герпетической экземы также показано назначение иммунотропных препаратов. В настоящее время в комплексной терапии герпетической инфекции хорошо зарекомендовали себя препараты интерферонов, которые, являясь естейственными факторами неспецифической защиты и медиаторами иммунитета, обладают самым широким спектором противовирусного действия. Наиболее эффективным и удобным препаратом в детской практике является виферон, рекомбинантный интерферон альфа2b, обладающий антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. Препарат назначается по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 5 дней. Затем прерывистым курсом по 1 свече 2 раза в сутки 3 раза в неделю в течении 4-х недель, далее 2 раза в неделю в течение 2-х месяцев. Детям грудного возраста назначают Виферон-1, содержащий 150000 МЕ, детям до 7 лет рекомендуется Виферон-2, содержащий 500 000 МЕ, а детям старше 7 лет – Виферон-3, содержащий 1 000 000 МЕ.

Наружное лечение герпетической экземы определяется стадией процесса. В начальной стадии процесса не вскрывшиеся пузырьки и пустулы тушируются 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого 2-3 раза в день. При остром отеке лица, яркой эритеме, кровоточащих эрозиях очаги обрабатываются 1% водными растворами бриллиантового зеленого и метиленового синего. После туширования очагов анилиновыми красителями высыпания смазывают противогерпетическими мазями. Назначать противовирусные средства для наружного применения следует не позднее 48 часов после появления герпетической сыпи. В лечение герпетической экземы у детей наружно применяют 5% ацикловировую мазь или крем, 3% видорабиновый крем, эпиген-спрей, вифероновую мазь и т.д. На массивные геморрагические корки накладывают 0,5-1% мази с этакридином лактата, 2-3% борно-нафталановую, либо 3% дерматоловую мази. Насильственное снятие геморрагических корок у больных герпетической экземой недопустимо, что может приводить к сильному кровотечению, образованию глубоких эрозий, трещин, а в последующем и грубых рубцов на лице у ребенка. Для ускорения и облегчения отторжения очень плотных и массивных геморрагическнх корок на них на 2-4 часа накладывают салфетку из 4-6 слоев марли, обильно пропитанную 5% стрептоцидовым линиментом, цинковым маслом, метилурациловой мазью или кремом с актовегином и солкосерилом. После отхождения корок применяются кератопластические пасты (2-3% нафталановая, паста Лассара). При герпетической экземе противопоказано местное применение мазей кортикостероидами.

Местное лечение при поражении слизистой оболочки полости рта заключается в проведении также противовирусной терапии. При герпетическом стоматите v больных герпетической экземой применяют 5% ацикловировую мазь, 2% алпизориновую мазь, 1% теброфеновую мазь, эпиген-спрей. Эти препараты назначаются 3-4 раза в день. Противовирусные препараты необходимо наносить на всю слизистую оболочку, а не только на пораженные участки, так как они дают как лечебный, так и профилактический эффект. Раз в день полость рта рекомендуется обрабатывать 0,1-0,5% раствором протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин, панкреатин и др.), которые способствуют растворению некротизированных тканей. В период угасания болезни хорошие результаты дают аппликации масляных растворов витамина А, масла шиповника, каротолина, мази и желе солкосерила, мази с метилурацилом.

Независимо от локализации сыпи на коже ребенка с герпетической экземой необходимо проконсультировать у окулиста. При герпетическом поражении глаз с первых дней назначают противовирусные средства: 3% глазная мазь ацикловира 4-5 раз в день, интерферон в глазных каплях 6-8 раз в день, офтан-ИДУ, керецид, полудан. Длительность наружного применения любого из препаратов не должна превышать 7-10 дней. В качестве средств, усиливающих лечебный эффект противовирусных препаратов, применяют антиоксиданты: 5-10% масляный раствор токоферола в виде инстилляций или глазные 1% капли эмоксипина 3 раза в сутки. Для репаративного лечения роговицы используются глазной гель солкосерила, 3% глазные капли этадена.

Прогноз герпетической экземы всегда очень серьезный вследствие возможности опасных для жизни осложнений. По данным литературы летальность при герпетической экземе составляет от 5-30%. Наиболее частыми причинами смерти являются сепсис, пневмонии, менингоэнцефалит. Значительное снижение количества осложнений наблюдается при своевременной постановке диагноза, тщательном уходе за детьми, раннем и рациональном лечении уже в первые же часы после поступления в отделение и установления диагноза.

Куда обратиться:

Медицинские учреждения: Москва.    Санкт-Петербург.    Красногорск.    Ступино.    Щелково.    Железнодорожный.    Сергиев Посад.    Казань.    Мытищи.    Троицк.    Одинцово.    Обнинск.    Балашиха.    Выборг.    Нижний Новгород.    Арзамас.    Барнаул.    Архангельск.    Новосибирск.    Ростов-на-Дону.    Астрахань.    Краснодар.    Ейск.    Батайск.    Новочеркасск.    Каменск-Шахтинский.    Екатеринбург.    Нижний Тагил.    Березники.    Киров.    Мурманск.    Пермь.    Самара.    Саратов.    Тюмень.    Ярославль.    Волгоград.    Волжский.    Челябинск.    Южноуральск.    Воронеж.