24фарм Гастроэнтерология Ишемический колит

Ишемический колит



Описание:


Диаметр нижней брыжеечной артерии значительно меньше, чем верхней брыжеечной артерии. Поэтому эмболия ее развивается реже. Ишемия нижней брыжеечной артерии приводит к развитию ишемического колита.



Причины ишемического колита:


Сужение нижней брыжеечной артерии происходит вследствие атеросклеротического поражения. Обычно ишемический колит наблюдается у людей в возрасте 60—70 лет и старше, страдающих тяжелой ишемической болезнью сердца, аневризмой брюшной части аорты, атеросклерозом периферических артерий, а также синдромом Лериша.
При системных васкулитах нижняя брыжеечная артерия вовлекается в патологический процесс исключительно редко. Степень нарушения васкуляризации может быть различной и зависит от развития анастомозов между верхней и нижней брыжеечными артериями.
При хронической недостаточности нижней брыжеечной артерии характерны сегментарные поражения толстой кишки в области левого изгиба, илеоцекального и ректосигмоидального отделов толстой кишки. Особенно чувствительна к снижению кровоснабжения сигмовидная ободочная кишка в области левого изгиба. Эта часть кишки вовлекается в процесс в 80% случаев.
В обычных условиях сигмовидная ободочная кишка получает кровоснабжение из краевой артерии, которая образуется из анастомозов между ветвями верх¬ней и нижней брыжеечных артерий. В области левого изгиба краевые артерии бывают слабо развиты и кровоснабжение поддерживается из двух ветвей левой ободочной артерии. При окклюзии нижней брыжеечной артерии в этом месте ишемия развивается раньше, чем в других отделах толстой кишки.
Прямая кишка при ишемическом колите большей частью не вовлекается в патологический процесс благодаря эффективному кровоснабжению, осуществляемому из других источников.
Ишемические изменения слизистой оболочки толстой кишки могут развиваться также при остром геморрагическом колите, вызванном эшерихией коли 0157 и антибиотиками, а также при язвенном колите. Ишемические изменения при воспалительных заболеваниях толстой кишки являются вторичными и носят обратимый характер.
Различают транзиторные или обратимые и стенозирующие (некротические) формы ишемического колита. В развитии неокклюзионных поражений важную роль играет низкий кровоток, обусловленный гиповолемией и снижением сердечного выброса.
В начальной стадии поражатся слизистая оболочка толстой кишки. Появляются отек, геморрагии и эрозивно-язвенные поражения. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается вся стенка толстой кишки. Развивается некроз с трансмуральным инфарктом толстой кишки и перфорацией кишки в свободную брюшную полость или образованием стриктур.
Тяжесть и стойкость последующих патологических изменений в кишке зависят от причины, вызвавшей ишемию, ее продолжительности, эффективности коллатерального кровообращения и состояния общей циркуляции.
J. Marston и соавт. (1976) предложили классификацию ишемического колита, которая включает три формы: гангренозную, транзиторную и стриктурирующую.
При гангренозной форме развивается инфаркт кишки. В случае транзиторного нарушения кровообращения в толстой кишке ишемическое поражение ограничивается только слизистой оболочкой или подслизистой основой. Образущиеся эрозивно-язвенные поражения могут замещаться грануляционной тканью с последующим развитием фиброзных стриктур различной протяженности. Особенно часто фиброзные стриктуры локализуются в левом изгибе ободочной кишки.


Симптомы ишемического колита:


Ишемический колит в транзиторной, или обратимой, стадии встречается наиболее часто. Для него характерно внезапное начало с болей в левой подвздошной области. Боли в животе сопровождаются вздутием, диареей, тенезмами и кровотечениями из прямой кишки с лихорадкой и лейкоцитозом.
Болевой синдром транзиторной стадии ишемического колита связан с физической нагрузкой и пищеварением. При осмотре живота могут наблюдаться напряжение и симптомы раздражения брюшины в левой подвздошной области.
Кровотечения при транзиторной форме ишемического колита не бывают массивами. В большинстве случаев симптомы болезни исчезают уже через несколько дней, и больные выздоравливают через 2—3 нед. При развитии ишемической стриктуры появляются симптомы частичной кишечной непроходимости: схваткообразные боли, плохое отхождение газов и кала. При ректоскопии в просвете кишки выявляется кровянистая слизь при отсутствии поражения слизистой оболочки.
При гангренозной форме ишемического колита развитию катастрофы в брюшной полости нередко может предшествовать обострение сердечной недостаточности. В клинической картине на первый план выступают сильнейшая боль в животе, шок и кровавая диарея. При пальпации живота определяются признаки раздражения брюшины в левой подвздошной области. Позднее развиваются перитонит и токсемия. Возникающая на фоне тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний гангрена кишечника служит причиной смерти у половины больных.
У больных с ишемическим рецидивирующим колитом нередко развивается ишемическая стриктура толстой кишки.



Диагностика:


Определенное значение для диагностики ишемического колита может иметь связь болей в левой подвздошной области с физической нагрузкой и приемом пищи, наличие тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, пожилой и старческий возраст.
Основными методами диагностики ишемического колита являются рентгенологический и эндоскопический. На обзорном снимке брюшной полости видны большое количество воздуха в толстой кишке, уровни жидкости и расширение кишки. Осторожная контрастная клизма дает возможность обнаружить различной протяженности патологические изменения.
В измененных сегментах кишки можно видеть отсутствие гаустраций, гладкие или зазубренные контуры кишки, напоминающие «зубья пилы», дефекты, обусловленные псевдополипами, и стенозы. При наличии подслизистых кровоизлияний в кишке появляются картины, напоминающие вдавления большого пальца руки. Характерны также мешковидные выпячивания по контуру кишки вследствие образования псевдодивертикулов.
По мере улучшения состояния больного описанные рентгенологические признаки ишемического колита уменьшаются или полностью исчезают.
При колоноскопии на ранних стадиях ишемического колита слизистая оболочка отечна, легко кровоточит, со сливными геморрагиями. Могут быть видны синюшные буллезные выпячивания, создающие рентгенологическую картину наподобие «отпечатка большого пальца». В более выраженной стадии обнаруживают неправильной формы язвы, окруженные геморрагически измененной слизистой оболочкой. В последующем возможна трансформация язв в псевдополипы.
Точная диагностика поражения нижней брыжеечной артерии возможна при селективной ангиографии или допплерографии.
При гангренозной форме ишемии нижней брыжеечной артерии у больного развивается картина «острого живота» и диагноз, как правило, устанавливают во время операции.
В последние годы появились сообщения об увеличении заболеваемости ишемическим колитом среди лиц моложе 40 лет. A. Kokawa и соавт. (1998) объясняют увеличение числа больных в Японии распространением европейского питания среди населения. Наиболее характерными ранними симптомами заболевания являются ректальные кровотечения, боли в животе и запоры. Основной метод диагностики — колоноскопия. У всех 65 больных поражалась левая часть толстой кишки, у 13 из них выявлено сужение пораженного участка кишки. У 22 больных наблюдалась гиперемия слизистой оболочки, у 37 — эрозии и язвы. Изъязвления чаще встречались у больных, которым колоноскопия была сделана в первые 3 дня заболевания.


Дифференциальная диагностика:


В большинстве случаев отличить ишемический колит от воспалительных болезней толстой кишки — язвенного колита и болезни Крона — очень сложно. Между тем правильная диагностика имеет большое значение уже в первые дни заболевания. Назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, показанных больным с язвенным колитом и болезнью Крона, при ишемическом колит не только не показано, но и опасно. С другой стороны, применение кардиотропных препаратов больным с ишемическим колитом имеет этиотропное и патогенетическое значение. Однако хорошо известно, что при язвенном колите и болезни Крона эти препараты не применяют.
Для правильной диагностики некоторое значение могут иметь возрастные критерии: ишемический колит развивается в пожилом и старческом возрасте, вскоре после обострения ишемической или гипертонической болезни. Язвенный колит и болезнь Крона начинаются в молодом возрасте, могут быть в возрасте 40—50 лет и почти не развиваются после 60—70 лет, тем более в старческом возрасте. Течение ишемического колита в большинстве случаев более мягкое, острая фаза быстро сменяется ремиссией.
Дифференциальный диагноз с опухолью осуществляется с использованием биопсии участков кишки, подозрительных на опухоль, и не составляет трудностей.
Признаки отека слизистой оболочки, создающие картину наподобие «отпечатка большого пальца», могут наблюдаться при геморрагическом колите — остром инфекционном заболевании, вызываемом эшерихией коли с геморрагическими свойствами. Для геморрагического колита характерно острое начало в виде сильных спастических болей в животе и водной диареи, которая вскоре становится кровавой. Лихорадка обычно отсутствует, ноу некоторых может достигать 39С. В легких случаях болезнь продолжается 7—10 дней. Для точной бактериологической идентификации необходимо получить соответствующую биохимическую характеристику выделенного при посеве штамма эшерихии коли. Поэтому основными дифференциально-диагностическими критериями должны служить эпидемиологические и клинические показатели.


Лечение ишемического колита:


Лечение в начальных стадиях ишемического колита направлено на устранение гиповолемии, сердечной недостаточности; применяют кишечную декомпрессию путем введения в толстую кишку газоотводной трубки. Применяют также оксигенотерапию, переливание плазмы, альбумина, реополиглюкина, вазодилататоры, антибиотики.
В случае трудностей дифференциальной диагностики с язвенным колитом или болезнью Крона толстой кишки лечение обычно начинают с назначения сульфасалазина или препаратов 5-АСК (салозинал, салофальк и др.). Как правило, эти препараты оказывают хороший лечебный эффект, так как в патогенезе ишемического колита имеют значение воспаление и дисбактериоз толстой кишки. При развитии некроза кишки производят левостороннюю гемиколэктомию. При хронической ишемии и развитии ишемического колита возможны сосудистые операции, направленные на восстановление проходимости пораженного сегмента нижней брыжеечной артерии.


Прогноз:


Прогноз во многом зависит от своевременности лечения ишемической болезни кишечника. Своевременное выявление болезни и адекватное терапевтическое, а при необходимости и хирургическое, лечение дает обнадеживающие результаты.


Куда обратиться:

Медицинские учреждения: Москва.    Санкт-Петербург.    Красногорск.    Ступино.    Щелково.    Отрадное.    Пушкино.    Железнодорожный.    Сергиев Посад.    Барнаул.    Казань.    Новосибирск.    Волгоград.    Иркутск.    Калуга.    Краснодар.    Владимир.    Калининград.    Мурманск.    Туапсе.    Мытищи.    Троицк.    Пермь.    Уфа.    Обнинск.    Балашиха.    Выборг.    Нижний Новгород.    Арзамас.    Архангельск.    Ростов-на-Дону.    Таганрог.    Астрахань.    Ейск.    Батайск.    Новочеркасск.    Каменск-Шахтинский.    Екатеринбург.    Нижний Тагил.    Березники.    Киров.    Самара.    Саратов.    Тюмень.    Ярославль.    Фролово.    Волжский.    Челябинск.    Истра.    Южноуральск.    Воронеж.   



  • Сайт детского здоровья