24фарм Гематология Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения



Описание:


Фебрильная нейтропения, иначе называемая «нейтропенической лихорадкой» (англ. neutropenic fever) — угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных со снижением числа циркулирующих в крови нейтрофилов ниже 500.


Симптомы Фибрильной нейтропении:


Фебрильная нейтропения определяется как внезапное (в течение нескольких часов, а иногда даже нескольких десятков минут) повышение температуры больного выше 38 °C, на фоне снижения абсолютного числа циркулирующих нейтрофилов ниже 500 или абсолютного числа циркулирующих гранулоцитов ниже 1000. При этом характерна резчайшая общая слабость, озноб, тяжёлое общее состояние. Возможен проливной пот, тремор (как следствие озноба), тахикардия, гипотензия вплоть до признаков сердечно-сосудистого коллапса или шока.

При этом, поскольку при таком критическом снижении числа нейтрофилов воспалительная реакция организма на инфекцию резко угнетена, быстро обнаружить очаг инфекции, причину повышения температуры, не представляется возможным. Лёгкие больного «чистые» (хрипы отсутствуют), нет симптомов и со стороны глотки, носовых ходов, мочеиспускательного тракта или ЖКТ, не обнаруживаются абсцессы мягких тканей или гнойничковые поражения кожи. Эти поражения могут проявиться значительно позже, иногда незадолго до смерти больного, когда интенсивность инфекции станет настолько велика, что даже в ситуации глубокого угнетения иммунитета проявится воспалительная реакция.

Таким образом, диагноз «фебрильная нейтропения» является «диагнозом исключения», диагнозом, который ставится при невозможности быстро установить причину повышения температуры у больного с нейтропенией, найти очаг воспаления. В случае обнаружения конкретной причины повышения температуры диагноз изменяется на более точный (например, может идти речь о пневмонии или бактериальном сепсисе на фоне нейтропении).


Причины Фибрильной нейтропении:


Фебрильная нейтропения чаще всего развивается на фоне или вскоре после цитостатической химиотерапии по поводу лейкозов, реже после интенсивных режимов цитостатической химиотерапии по поводу других злокачественных новообразований и ещё реже на фоне нейтропении другой этиологии, после лучевой терапии и др.

Фебрильная нейтропения может представлять собой всего лишь гиперергическую реакцию организма на токсическое воздействие цитостатических химиопрепаратов, продуктов разрушения опухолевых и здоровых клеток или на само по себе резкое снижение количества циркулирующих нейтрофилов и нарушения продукции цитокинов и иммуноглобулинов. Однако, чаще всего фебрильная нейтропения является проявлением инфекции, очаг которой своевременно установить не удаётся вследствие подавления воспалительного ответа организма на инфекцию. Сама же инфекция при этом протекает чрезвычайно тяжело, быстро распространяется из первичного очага на другие органы и системы и быстро приводит к смерти больного, даже в тех случаях, когда инфицирующий микроорганизм относится к сапрофитным или низковирулентным для больных с нормальным иммунитетом и нормальным количеством циркулирующих в крови нейтрофилов, или локализация первичного очага инфекции не относится к особо опасным для больных с нормальным иммунитетом (как, например, острый уретрит или фарингит).

Наиболее частыми возбудителями инфекций при фебрильной нейтропении являются патогенные стрепто- и стафилококки, часто в ассоциации с анаэробными микроорганизмами, например Pseudomonas aeruginosa или Bacillus fragilis, клостридиями и др. Реже, но также достаточно часто, возбудителями оказываются грибки, в частности Candida spp. и ещё реже симптоматика вызвана реактивацией вируса герпеса или цитомегаловируса.


Лечение Фибрильной нейтропении:


Эмпирическое лечение антибиотиками при фебрильной нейтропении должно быть начато немедленно, ещё до установления точного этиологического диагноза и идентификации возбудителя, сразу же после взятия проб крови и биологических жидкостей больного на анализы (но не до взятия проб, так как лечение антибиотиками может помешать выделению возбудителя и его идентификации).

При этом следует отдавать предпочтение сочетаниям мощных бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия (стандартом ведения таких больных является назначение 3 антибиотиков плюс противогрибкового препарата), обращая особое внимание на то, чтобы эмпирическая терапия эффективно покрывала весь спектр наиболее вероятных возбудителей тяжёлых инфекций, в частности, действовала как на стафилококков и стрептококков, так и на анаэробов.

Наиболее рациональным режимом стартовой антибиотикотерапии, до установления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, является следующая комбинация:

      * ингибиторозащищенный аминопенициллин, например, амоксициллин-клавуланат калия или ампициллин-сульбактам;
      * цефалоспорин III поколения (например, цефтриаксон или цефтазидим) либо карбапенем (имипенем или меропенем);
      * аминогликозид II или III поколения, например, гентамицин или амикацин.

Другим рациональным и часто применяемым режимом стартовой антибиотикотерапии является следующий:

      * один (а не два, как в комбинации, описанной выше) мощный бета-лактамный антибиотик (из подгруппы ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения либо карбапенемов);
      * фторхинолон III—IV поколения, например моксифлоксацин или спарфлоксацин;
      * аминогликозид II или III поколения, как в случае выше.

Обязательным является также назначение мощного противогрибкового препарата из группы азолов, при этом чаще всего применяется флюконазол, реже кетоконазол. Целесообразно дополнительное назначение метронидазола с целью усиления воздействия на патогенных анаэробов.

Если существуют обоснованные подозрения на то, что инфекция у больного вызвана поливалентно устойчивыми стафилококками (MRSA) или энтерококками, целесообразно в качестве одного из компонентов стартовой терапии сразу же назначать ванкомицин вместо аминогликозидов. Сочетание ванкомицина с аминогликозидами нежелательно ввиду значительного взаимного усиления нефротоксичности. Если существуют обоснованные подозрения на участие в патогенезе заболевания микробов рода Pseudomonas, целесообразно вместо аминопенициллина назначить «антипсевдомонадный» уреидопенициллин, например, тикарциллин.

По получении результатов бактериологических анализов, идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам эмпирическую терапию следует скорректировать в соответствии с лабораторными данными.

Если в течение 3 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, температура тела у больного не нормализуется и клиническое состояние не улучшается, следует предполагать возможность первично грибковой инфекции или присоединения грибковой суперинфекции на фоне лечения антибиотиками и назначить лечение амфотерицином B. При этом во избежание нефротоксичности нежелательно одновременно давать аминогликозиды.

К дополнительным методам лечения, сокращающим продолжительность периода фебрильной нейтропении и повышающим выживаемость больных (снижающим летальность) относится применение рекомбинантных факторов роста нейтрофилов (G-CSF и/или GM-CSF), повторные переливания гранулоцитной массы, внутривенное введение очищенных препаратов человеческого гамма-глобулина или гипериммунной плазмы.

Особое место в терапии фебрильной нейтропении занимает поддерживающая терапия: лечение и профилактика септического шока или коллапса (массивное вливание инфузионных растворов кристаллоидов, при необходимости введение глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых средств типа допамина), адекватное питание больного (при необходимости внутривенное), лечение острой дыхательной недостаточности (при необходимости вплоть до искусственной вентиляции лёгких), местное лечение язвенных поражений кожи и слизистых и т. д.

Ни в коем случае не следует давать больному с фебрильной нейтропенией жаропонижающие препараты, так как они могут затруднить оценку клинического состояния больного и эффективности антибиотиков. Поскольку воспалительная реакция подавлена вследствие нейтропении и нет возможности оценить динамику состояния больного по симптомам со стороны очага воспаления, температура тела может быть почти единственным показателем состояния больного и единственной мерой адекватности антибиотикотерапии.


Куда обратиться:

Медицинские учреждения: Москва.    Санкт-Петербург.    Красногорск.    Ступино.    Пушкино.    Железнодорожный.    Казань.    Калининград.    Одинцово.    Нижний Новгород.    Арзамас.    Барнаул.    Архангельск.    Новосибирск.    Ростов-на-Дону.    Батайск.    Каменск-Шахтинский.    Азов.    Екатеринбург.    Киров.    Мурманск.    Пермь.    Самара.    Саратов.    Тюмень.    Ярославль.    Волгоград.    Волжский.    Челябинск.    Истра.    Ижевск.    Воронеж.   


Лекарства, препараты, таблетки для лечения Фибрильной нейтропении:

  • Препарат Цефипим.

    Цефипим

    Противомикробные средства для системного применения. Бета-лактамные антибиотики. Цефалоспорины IV поколения.

    РУП "Белмедпрепараты" Республика Беларусь

    0

  • Препарат Цепим.

    Цепим

    Антибиотик-цефалоспорин IV поколения.

    ОАО "Синтез" Россия

    0

  • Препарат Цефепим во флаконах 1000мг №1/500мг №1.

    Цефепим во флаконах 1000мг №1/500мг №1

    Противомикробные средства для системного применения.

    ООО "Фармацевтическая компания "Здоровье" Украина

    0

  • Препарат Меропенем.

    Меропенем

    Бета-лактамные антибиотики. Карбапенемы.

    АО "Химфарм" Республика Казахстан

    0

  • Препарат Нейпомакс®.

    Нейпомакс®

    Лейкопоэза стимулятор.

    ОАО "Фармстандарт-Лексредства" Россия

    0

  • Препарат Цефепим.

    Цефепим

    Антибиотик-цефалоспорин

    ООО "Компания ДЕКО" Россия

    0

  • Препарат Цефепим.

    Цефепим

    Антибиотик группы цефалоспоринов.

    ЗАО "Фармацевтическая фирма "ЛЕККО" Россия

    0

  • Препарат Лейкостим®.

    Лейкостим®

    Лейкопоэза стимулятор.

    ЗАО "Биокад" Россия

    0

  • Препарат Нейпомакс®.

    Нейпомакс®

    Лейкопоэза стимулятор.

    ОАО "Фармстандарт-Уфимский витаминный завод" Россия

    0

  • Препарат Неуластим®.

    Неуластим®

    Лейкопоэза стимулятор.

    F. Hoffmann-La Roche Ltd., (Хоффман-Ля Рош Лтд ) Швейцария

    0

  • Препарат Нейпоген.

    Нейпоген

    Лейкопоэза стимулятор.

    F. Hoffmann-La Roche Ltd., (Хоффман-Ля Рош Лтд ) Швейцария

    0

  • Препарат Кансидас®.

    Кансидас®

    Противогрибковое средство.

    Merck Sharp & Dohme Corp. (Мерк Шарп и Доум Корп.) США

    0

  • Препарат Максипим®.

    Максипим®

    Антибиотик группы цефалоспоринов.

    Bristol-Myers Squibb Comp. (Бристол-Майерс Сквибб Комп.) США

    0

  • Препарат Максицеф®.

    Максицеф®

    Антибиотик-цефалоспорин IV поколения.

    ООО "АБОЛмед" Россия

    0


  • Сайт детского здоровья