Для современной хирургии характерно широкое использование переливания крови. Переливание крови - это операция трансплантации ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту) с лечебной целью. Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным после открытия групп крови (1901 г. Ландштейнер, 1906 г. Яновский) и резус-фактора (1940 г. Ландштейнер и Винер).
Имеются 4 основные группы крови: 1-2-3-4. Они отличаются содержанием аглютиногенов А и В и агглютининов а и b.
Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах.
Агглютенины, или антитела а и b находятся в плазме крови.
При встрече агглютин гена А с агглютинином а, а также агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации o это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.
Группы крови имеют следующий состав:
1. группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины а и b (a Ь)
2. группа: Агглютиноген А, агглютинин b (Ab);
3. группа: Агглютиноген В, агглютинин а (Ва);
4. группа: Агглютиногены А и В, агглютининов нет (AB)
Раньше придерживались закона Оттенберга, согласно которому склеиваются эритроциты перелитой донорской крови. Согласно этого закона реципиенту с первой группой разрешалось переливать донорскую кровь только 1 группы, реципиенту со второй группой донорскую кровь 2 и 1 групп, реципиенту с третьей группой o донорскую кровь 3 и 1 групп, реципиенту с 4 группой o донорскую кровь всех 4 групп. Однако в последние годы доказано, что каждая группа строго индивидуальна. Так, агглютиноген А имеет 2 подгруппы: 1 и А2, таким образом, II группа может быть Alb или A2b, IV группа А1Во или А2во. К тому же стал известным обратный закон Оттенберга: при больших объемах переливания крови возможно склеивание эритроцитов реципиента. Поэтому в настоящее время разрешен переливать только одногруппную кровь.
Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отрицательной, в зависимости от присутствия резус-фактора (Rh-фактор). Около 85% людей имеют этот фактор, или резус-положительны, 15% не имеют его, или резус-отрицательны. Но в последние годы стало известно, что есть 5 основных (Д, С, с, Е, е) и множество неосновных подгрупп резус-фактора. Подгруппа Д встречается в 85%, остальные в убывающем порядке с>Е>С>е. Поэтому имеет большое значение определение групп крови и резус-фактора.
Определение группы крови
Прямой метод
с использованием стандартных сывороток: сыворотка 1 группы содержит агглютинины а и Ь; сыворотка 2 группы o агглютинин Ь, сыворотка 3 группы o агглютинин а; сыворотка 4 группы (контрольная) агглютининов не содержит. Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.
1
ab 2
b 3
a 4
0
0(ab) - - - -
A(b) + - + -
B(a) + + - -
AB(0) + + + -
обратный метод
: с использованием стандартных эритроцитов
1
ab 2
b 3
a 4
0
0(ab) - + + +
A(b) - - + +
B(a) - + - +
AB(0) - - - -
Перекрестный метод
сочетание 1 и 2 методов.
с использованием цоликлонов
известны 2 цоликлона: анти-А и Анти -B
Анти А Анти B
0(ab) - -
A(b) + -
B(a) - +
AB(0) + +
Определение резус-Фактора:
1. в водяной бане: В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку петри помещают в водяную баню на 7-10 минут при температуре 45-48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.
2. Экспресс-метод: На дно пробирки вносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации, для исключения ложной агрегации эритр цитов необходимо добавить 2-З мл физиологического раствора. Наличие агглютинации кровь резус-положительна.
3. Лабораторные методы: это желатиновая проба, непрямая проба кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина и др.
Действие перелитой крови:
1. Заместительное действие o в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена.
2. гемостатическое действие o за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови.
3. Дезинтоксикационное действие o за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.
4. Иммунобиологическое действие o за счет содержания в крови антител.
5. стимулирующее действие o за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.
Показания к переливанию крови
1. Острая кровопотеря.
2. Шок -геморрагический, травматический, ожоговый
3. Xроническая анемия.
4. Большие травматичные оперативные вмешательства.
5. Острые интоксикации.
6. Нарушения свертывающей системы крови.
7. Угнетение иммунных сил организма.
8. Нарушения трофики и регенерации тканей.
Противопоказания к переливанию крови
1. недостаточность кровообращения II-III ст.
2. Тромбоэмболические поражения.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения.
4. Отек легких.
5. Печеночная недостаточность.
6. Аллергические заболевания.
7. ХПН.
Основные принципы современной трансфузиологии
1. Считается ошибочным переливание цельной крови, т. к. переливание крови o это, как сказано выше, операция o трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактик : компонентная гемотерапия, т. е. переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных крово-потерь.
2. Принцип -один донор один реципиента, т. е. для лечения больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.
3. Переливание одногруппной крови, т. е. больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.
4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции o анестезиологом или хирургом, не участвующими в наркозе или операции.
5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на СПИД, гепатит, сифилис.
Критерии годности крови к переливанию
1. наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.
2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д.
3. Макроскопически: кровь должна быть 3-х слойной: эритроциты, прослойка лейкоцитов, плазма, в плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, т. е. красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев надо отстоять кровь.
4. сохранение герметичности флакона. Трещина во флаконе, открытые ранее флаконы, переливание крови из 1 флакона нескольким больным не допускаются.
Методы переливания крови
1. непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже o внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.
2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному, в настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания о заранее обследованного резервного донора.
3. обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравленинх ядами -грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.
4. обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.
o Аутогемотрансфузия o когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
o Реинфузия o переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции.
Условие для реинфузии отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта.
5. Плазмаферез o изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.
Порядок переливания крови
1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.
2. Проба на групповую совместимость: на чашку петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если гглютинация появилась, эта кровь несовместима.
3. . Полиглюкиновый метод o в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.
4. Проба на резус-совместимость.
5. Биологическая проба, проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реак ии после трехкратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы донорской крови.
Оформление документации при переливании крови
1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предт-рансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).
2. Трансфузия записывается в ижурнале регистрации переливания трансфузионных сред!, а в истории болезни o в виде протокола переливания крови, либо в "Листке регистрации переливания трансфузионных средств.
3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, 3-х кратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи, эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.
4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.
КОМПОНЕНТЫ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ. ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь.
Эритроцитарная масса o основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови.
Показания к применению:
1. Острая кровопотери o около 30% и более ОЦК;
2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа;
3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, иеломная болезнь и др. ).
4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния).
Срок хранения 21 день при температуре +4 градуса.
Отмытые эритроциты o получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, поэтому отмытые эритроциты являются ареакто енной трансфу-зионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения 24 часа при температуре +4 градуса.
Тромбоцитарная масса o получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови.
Показанием к переливанию тм являются:
1. тромбоцитопеническая кровоточивость;
2. двс-синдром в фазе гипокоагуляции;
Лейкоезвесь (лейкоцитарная масса) o получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов.
Показания:
1. агранулоцитоз
2. резистентный к лечению сепсис
3. снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии
Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.
Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций.
Показания:
1. ожоговая болезнь в любой стадии
2. гнойно-септические процессы
3. при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике
4. при гемофилических кровотечениях.
Препараты крови: изготавливаются из крови.
1. белковые препараты комплексного действия
o альбумин
o протеин
2. Корректоры свертывающей системы
o криопреципитат с целью гемостаза
o фибриноген
o фибринолизин для растворения тромбов
o местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка, сухой тромбин
3. препараты иммунологического действия: это иммуноглобулины (противостолбнячный, противогриппозный, противокоревой, антистафилококковый), гамма-глобулин и др.
Кровезаменители (КЗ)
Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов.
Различают 6 групп КЗ:
1. Гемодинамические (противошоковые) o предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения,
o Полиглюкин o коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле,
o Реополиглюкин o низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию,
o Желатиноль o раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.
2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.
o Гемодез - низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез,
o Полидез
o Неокомпенсан.
3. КЗ парентерального питания,
o Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид).
o Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);
o Углеводы: 5-10-20-40% р-ры глюкозы;
o Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.
4. . Электролитные (кристаллоидные) растворы. Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови,
o Физ. раствор o изотонический 0, 9% раствор хлорида натрия
o раствор Рингера-Локка;
o комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь
5. Полифункциональные КЗ o обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезин-токсикационным, алиментарным действиями.
6. КЗ гемокорректоры o это практически искусственная кровь (на стадии разработки).
Осложнения переливания крови
Hеспецифические
1. Воздушная эмболия;
2. Тромбоэмболия;
3. тромбофлебиты вен;
4. Сывороточный гепатит;
5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;
6. Пирогенные реакции;
7. Аллергические реакции.
Гемотрансфузионные осложнения
1. гемотрансфузионныи шок o возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО.
Причина в большинстве случаев o невыполнение правил переливания крови на одном из этапов.
Патогенез: внутрисосудистое разрушени эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку.
Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. в более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, опн, острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операцией ой раны, появление мочи цвета .мясных помоевп (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря),
лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны, затем необхо имо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям o гемодиализ, при анемии o переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.
2. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:
o При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;
o При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом
При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным .гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.
3. . негемолитические посттрансфузионные осложнения o за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке. Лечение o в/в адреналин, антигистаминные препараты, корти-костероиды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.
4. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) o развивается" при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров.
Ведущим проявлением синдрома массивных трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца. Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с опн и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглщкина, эуфиллина, трeнтала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.
5. Гипокальциемия (цитратная интоксикация) o развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови,
Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожны подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.

Посмотреть профильные лечебные заведения