24фарм Медикаменты Антиаритмические препараты III класса. Амиодарон

Амиодарон

Производитель: АО "Химфарм" Республика Казахстан

Код АТС: C01BD01

Фарм группа: Препараты для лечения заболеваний сердца

Форма выпуска: Твердые лекарственные формы. Таблетки.

Показания к применению: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Трепетание предсердий. Экстрасистолия. Парасистолия. Фибрилляция желудочков. Фибрилляция (мерцание) предсердий. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия. Аритмия.

Общие характеристики. Состав:

Активное вещество - амиодарона гидрохлорид 200 мг.

Вспомогательные вещества: крахмал картофельный, целлюлоза микрокри-сталлическая, магния стеарат, кросповидон (Коллидон CL-M), кремния диоксид коллоидный, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза).

Фармакологические свойства:

Фармакокинетика. Абсорбция медленная и вариабельная - 30-50 %, биодоступность - 30-50 %. Максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) отмечается через 4-7 ч. Диапазон терапевтической плазменной концентрации - 1-2,5 мг/л (но при определении дозы необходимо иметь в виду и клиническую картину). Объем распределения – 60 л, что свидетельствует об интенсивном распределении в ткани. Обладает высокой жирорастворимостью, в высоких концентрациях находится в жировой ткани и органах с хорошим кровоснабжением (концентрация в жировой ткани, печени, почках, миокарде выше, чем в плазме крови - соответственно, в 300, 200, 50 и 34 раза). Особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают необходимость применения препарата в высоких нагрузочных дозах. Проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и плаценту (10-50 %), секретируется с грудным молоком (25 % дозы, полученной матерью). Связь с белками плазмы крови – 95 % (62 % - с альбумином, 33,5 % - с бета-липопротеинами).

Метаболизируется в печени. Основной метаболит - дезэтиламиодарон - фар-макологически активен и может усиливать антиаритмический эффект основ-ного соединения. Возможно, также путем дейодирования (при дозе 300 мг выделяется примерно 9 мг элементарного йода). При продолжительном лечении концентрации йода могут достигать 60-80 % концентрации амиодарона.

Учитывая способность к кумуляции и связанную с этим большую вариабельность фармакокинетических параметров, данные по периоду полувыведения (T1/2) противоречивы. Выведение амиодарона после перорального приема осуществляется в 2 фазы: начальный период - 4-21 ч, во второй фазе T1/2 - 25-110 дней. После продолжительного перорального приема средний T1/2 – 40 дней (это имеет важное значение при выборе дозы, т.к., возможно, необходим, по крайней мере, 1 мес для стабилизации новой плазменной концентрации, в то время как полное выведение может продлиться более 4 месяцев). Выводится с желчью (85-95 %), почками выводится менее 1 % принятой внутрь дозы (поэтому при нарушенной функции почек нет необходимости в изменении дозировки). Амиодарон и его метаболиты не подвергаются диализу.

Фармакодинамика. Амиодарон-Акри - антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим, тирео-тропным и гипотензивным действием.

Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологиче-ские процессы миокарда. Удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, атриовентрикулярного (AV) узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения.

Блокируя «быстрые» натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмиков I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла, вызывая брадикардию и снижение AV проводимости.

Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, сопротивление коронарных сосудов. Увеличивает коронарный кровоток, урежает частоту сердечных сокращений, повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинсульфата, аденозина и гликогена).

По своей структуре подобен тиреоидным гормонам. Содержание йода составляет около 37 % его молекулярного веса. Влияет на обмен тиреоидных гормонов, ингибирует превращение Т3 в Т4 (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирует захват этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард (дефицит Т3 может привезти к его гиперпродукции и тиреотоксикозу). Начало действия (даже при использовании «нагрузочных» доз) – от 2-3 дней до 2-3 мес, длительность действия варьирует от нескольких недель до месяцев (определяется в плазме крови на протяжении 9 мес после прекращения его приема).

Показания к применению:

- лечение и предупреждение нарушений ритма сердца, связанных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), пароксизмами мерцания и трепетания предсердий; предсердной и желудочковой экстрасистолией; парасистолией, желудочковыми аритмиями у больных с миокардитом Шагаса;

- предупреждение повторной фибрилляции желудочков и предсердий;

- лечение желудочковой тахикардии;

- лечение наджелудочковой тахикардии с целью восстановления синусового ритма при мерцании и трепетании предсердий;

- в период реабилитации после инфаркта миокарда, если в анамнезе есть указания на ранее отмечавшиеся эпизоды аритмии.

Способ применения и дозы:

Таблетки принимают внутрь целиком во время или после приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости.

Режим дозирования устанавливается индивидуально и корректируется врачом.

Насыщающая доза составляет 600 мг/сутки (3 таблетки), разделенная на 2-3 приема. Курс лечения 8-15 дней. При необходимости дозу препарата Амиодарон-Акри можно повысить до 800-1200 мг/сутки (4-6 таблеток), на короткий период и под контролем ЭКГ. После достижения признаков насыщения переходят к поддерживающей терапии.

Поддерживающая доза. При поддерживающем лечении применяется наименьшая эффективная доза в зависимости от индивидуальной реакции пациента и обычно составляет от 200-400 мг/сутки (1-2 таблетки) в 1-2 приема. В случаях, когда это возможно через каждые 5 дней приема препарата делают двухдневный перерыв.

Средняя терапевтическая разовая доза – 200 мг.

Средняя терапевтическая суточная доза – 400 мг.

Максимальная разовая доза – 400 мг.

Максимальная суточная доза – 1200 мг.

Особенности применения:

Перед началом лечения, а также через каждые 3 месяца необходимо прово-дить ЭКГ контроль, при этом необходимо учитывать, что у пожилых пациентов отмечается более выраженная брадикардия, также необходимо провести рентгенологическое исследование легких, оценить функцию щитовидной железы (содержание гормонов), печени (ферментов). Частота и тяжесть побочных эффектов зависят от дозы препарата, поэтому следует применять минимально эффективные поддерживающие дозы.

При применении препарата Амиодарони возможны изменения на ЭКГ: удлинение интервала QT с возможным появлением зубца U. При появлении атриовентрикулярной блокады II и III степени, синоатриальной блокады, а также блокады ножек пучка Гиса лечение препаратом Амиодарон следует немедленно прекратить.

Прогрессирующая одышка и непродуктивный кашель могут быть признаками поражения легких. Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование грудной клетки и легочные функциональные пробы (каждые 6 месяцев и в случае развития клинических признаков заболевания легких).

Перед началом терапии необходимо определить содержание электролитов плазмы крови. В период лечения препаратом Амиодарон регулярно проводят контроль активности ферментов печени. В период лечения периодически проводят анализ ЭКГ (ширина комплекса QRS и длительность интервала QT), трансаминаз (при повышении в 3 раза или удвоении в случае исходно повышенной их активности дозу уменьшают вплоть до полного прекращения терапии).

В процессе лечения следует проводить офтальмологическое исследование (выявление значительных отложений на роговице и нарушение зрения требуют отмены амиодарона). При отмене возможны рецидивы нарушений ритма.

Применение при беременности и в период лактации возможно только при угрожающих жизни нарушениях ритма при неэффективности другой антиа-ритмической терапии (вызывает дисфункцию щитовидной железы плода).

После отмены фармакодинамический эффект сохраняется в течение 10-30 дней.

Препарат содержит йод, поэтому может оказывать влияния на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе. Поэтому перед началом лечения, во время его проведения и на протяжении нескольких месяцев после окончания лечения необходимо проводить исследования функции щитовидной железы. Перед проведением хирургических вмешательств, а также оксигенотерапии необходимо предупредить врача о применении препарата Амиодарон, поскольку отмечались редкие случаи развития острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых в послеоперационном периоде.

Во избежание развития фотосенсибилизации пациентам следует избегать пребывания на солнце или использовать эффективные меры защиты.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата во время проведения общей анестезии, возможен риск развития брадикардии, выраженного снижения артериального давления, нарушения проводимости и уменьшения ударного объема сердца.

В период лечения препаратом Амиодарон следует воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Противопоказан к применению во II и III триместре беременности, поскольку в этот период щитовидная железа новорожденного начинает аккумулировать йод, и применение амиодарона в этот период может спровоцировать развитие гипотиреоза из-за увеличения концентрации йода.

Амиодарон выделяется с грудным молоком в значительном количестве, по-этому препарат противопоказан к применению в период лактации.

Побочные действия:

Очень часто (≥ 10):

- тошнота;

- рвота;

- нарушение вкуса;

- запор;

- метеоризм;

- диарея;

- боль в эпигастральной области;

- отложение липофусцина в эпителии роговицы (часто субъективные жалобы при этом отсутствуют, но если отложения значительные и частично заполняют зрачок, возможны жалобы на появление цветных ореолов или нечеткость контуров);

- увеит;

- фотосенсибилизация (гиперемия кожи).

Часто (>1/100, <1/10):

- синусовая брадикардия (рефрактерная к холинолитикам);

- при длительном применении - токсический гепатит, холестаз, печеночная недостаточность, кашель, одышка, альвеолярный и/или интерстициальный пневмонит, пневмония, фиброз легких, плеврит, апноэ;

- повышение уровня Т4 при нормальном или незначительно выраженном снижении Т3 (при отсутствии клинических признаков дисфункции щитовид-ной железы лечение прекращать не следует). При длительном применении возможно развитие гипотиреоза или гипертиреоза (необходимо отменить препарат);

- свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи (при длительном при-менении), после прекращения лечения пигментация медленно исчезает в течение 10-14 дней;

- тремор;

- экстрапирамидные расстройства;

- нарушение сна.

Не очень часто (>1/1 000, <1/100):

- синоатриальная блокада;

- АV блокада;

- «приливы» крови к коже лица;

- аритмогенное действие.

Редко (>1/10 000, <1/1 000):

- при длительном применении периферическая нейропатия, миопатия (симп-томы обратимы после отмены препарата).

Очень редко (<1/10 000):

- цирроз;

- бронхоспазм (особенно у больных с тяжелой дыхательной не-достаточностью или бронхиальной астмой);

- острый респираторный дистресс-синдром, иногда с летальным исходом и иногда непосредственно после хирургических вмешательств (предполагается возможность взаимодействия с высокими дозами ки-слорода);

- микроотслойка сетчатки;

- неврит зрительного нерва;

- развитие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона;

- кожная сыпь, в том числе эксфолиативный дерматит;

- общая слабость;

- ощущение усталости;

- парестезии;

- слуховые галлюцинации;

- нарушение памяти;

- мозжечковая атаксия;

- доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга);

- ангионевротический отек;

- повышение активности «печеночных» трансаминаз;

- при длительном применении – тромбоцитопения, гемолитическая и апластическая анемия;

- эпидидимит;

- снижение либидо;

- нарушение потенции;

- васкулит;

- поражение почек с повышением уровня креатинина.

Частота неизвестна:

- при длительном применении - прогрессирование симптомов хронической сердечной недостаточности, тахикардия типа «пируэт», утяжеление течения существующей аритмии или ее возникновение;

- легочное кровотечение.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Амиодарон взаимодействует с большим числом лекарственных средств. Из-за большого периода полувыведения, возможность появления взаимодействий существует не только с одновременно применяемыми лекарственными средствами, но и с лекарственными средствами, которые будут применяться после прекращения терапии амиодароном.

Не рекомендуемые комбинации:

- с галофантрином, пентамидином, астемизолом, терфенадином, луме-фантрином, трициклическими антидепрессантами, так как возможно удлинение интервала QT, что увеличивает риск развития желудочковых нарушений ритма, в частности тахикардии типа «пируэт»;

- с бета-адреноблокаторами, некоторыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), так как могут развиться нарушения автоматизма (брадикардия) и проводимости;

- со слабительными средствами, которые могут вызвать гипокалиемию, так как увеличивается риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointe);

- с фторхинолонами (в частности моксифлоксацином) – возможно удли-нение интервала QT.

Комбинации, при которых следует проявить осторожность:

- с препаратами, вызывающими гипокалиемию (диуретики, системные глюкокортикостероиды, тетракозактид, пентамидин, амфотерицин В (внутривенно), так как возможно развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointe);

- с антикоагулянтами для приема внутрь, так как увеличивается риск развития кровотечений (необходимо контролировать уровень протромбина и корректировать дозу антикоагулянтов);

- с сердечными гликозидами, так как могут наблюдаться нарушения ав-томатизма (проявляются брадикардией) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, возможно увеличение концентра-ции дигоксина в плазме крови за счет снижения его клиренса (необходимо контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови, ЭКГ – контроль);

- с фенитоином, циклоспорином возможно увеличение их концентрации в плазме крови (следует контролировать концентрацию фенитоина или циклоспорина в плазме крови);

- колестирамин уменьшает всасывание, период полувыведения и концентрацию амиодарона;

- циметидин замедляет метаболизм амиодарона, что может вызвать уве-личение концентрации амиодарона в плазме крови;

- средства для ингаляционной анестезии, оксигенотерапия повышают риск развития брадикардии (резистентной к атропину), артериальной гипотензии, нарушения проводимости, снижения МОК;

- амиодарон может подавлять поглощение натрия йодида (131-I, 123-I) и натрия пертехнетата (99mTc) щитовидной железой;

- совместное применение с литием повышает риск гипотиреоза;

- амиодарон повышает токсичность метотрексата;

- рифампицин снижает уровень амиодарона в сыворотке крови (ускорение метаболизма в печени);

- амиодарон замедляет метаболизм будесонида, что в результате может привести к появлению синдрома Кушинга;

- ингибиторы ВИЧ-протеаз (ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир) – повышают концентрацию амиодарона в сыворотке крови, риск развития аритмий;

- симвастатин (усиление риска побочных эффектов, зависящих от дозы) типа рабдомиолиза. Доза симвастатина не должна превышать 20 мг в сутки. Если при такой дозе не удается достигнуть терапевтического эффекта, следует перейти на другой статин, не вступающий во взаимодействия такого типа;

- лекарственные средства, вызывающие фотосенсибилизацию, оказывают аддитивное фотосенсибилизирующее действие;

- грейпфрутовый сок повышает AUC и Cmax амиодарона на 50 % и 84 % соответственно;

- фентанил – риск развития брадикардии, снижения АД и сердечного выброса;

- лидокаин для локальной местной анестезии и амиодарон внутрь – риск развития синусовой брадикардии;

- дизопирамид, фторхинолоны, макролидные антибиотики, азолы – риск удлинения интервала QT;

- с препаратами, метаболизирующимися с помощью цитохрома Р450 3А4: фентанил, лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, эрготамин, статины.

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к йоду, к амиодарону или к другим компонентам препарата;

- синусовая брадикардия и синоатриальная блокада;

- синдром слабости синусового узла (при отсутствии кардиостимулятора);

- атриовентрикулярная блокада II – III степени, нарушения внутрижелудочковой проводимости (двух- и трехпучковые блокады) при отсутствии кардиостимулятора;

- кардиогенный шок, коллапс, выраженная артериальная гипотензия;

- нарушение функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз);

- гипокалиемия;

- выраженная сердечная недостаточность;

- интерстициальные болезни легких;

- беременность и период лактации (грудное вскармливание);

- детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопас-ность не установлены).

Противопоказанные комбинации:

- с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт»;

- антиаритмическими средствами IА класса (хинидин, дизопирамид); антиаритмическими средствами III класса (соталолом, дофетилидом, ибутилидом); бепридилом (при их сочетании с амиодароном уве-личивается риск развития желудочковой тахикардии, в частности потенциально летальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» и увеличивается предрасположенность к синусовой брадикардии, блокаде синусового узла и нарушениям АV проводимости);

- другими (не антиаритмическими) препаратами, такими как, винкамин; некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (ами-сульприд, сультоприд, сульприд, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид); цизаприд; макролидные антибиотики, в частности эритромицин при внутривенном введении, спирамицин; азолы; пентамидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин (при их сочетании с амиодароном увеличивается риск развития желудочковой тахикардии, в частности потенциально летальной желудочковой тахикардии типа «пируэт»);

- с ингибиторами МАО.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата у больных с печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, у пациентов пожилого возраста (высокий риск развития выраженной брадикардии), хронической сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде I степени.

Передозировка:

В случае появления токсичности в виде аритмогенного эффекта препарат отменяют.

Симптомы: снижение артериального давления, синусовая брадикардия, аритмии, атриовентрикулярная блокада, нарушения функции печени.

Лечение: промывание желудка и прием активированного угля, в случае если препарат принят недавно. В остальных случаях проводят симптоматическую терапию. Специфического антидота нет, гемодиализ не эффективен, амиодарон и его метаболиты не удаляются при диализе. При развитии брадикардии возможно назначение атропина, бета1-адреностимуляторов, в тяжелых случаях – кардиостимуляция.