Ревматизм


Описание:


Ревматизм – это заболевание соединительной ткани воспалительного характера, поражающее прежде всего сердечно-сосудистую систему, и развивающееся в связи с перенесенной стрептококковой инфекцией. Ревматизм является системным заболеванием. Первые проявления ревматической лихорадки наблюдаются в возрасте от 7 до 15 лет. Ревматизм представляет собой опасность в связи с формированием пороков сердца с дальнейшей сердечной недостаточностью. Согласно Международной классификации заболеваний ревматическая лихорадка входит к класс заболеваний системы кровообращения.
Благодаря массовому проведению бициллинопрофилактики распространенность ревматизма резко снизилась. Так, если в 1925 году заболеваемость составляла до 2000 случаев на 100 000 населения, то спустя 70 лет она снизилась до 16 на 100 000 населения.
Однако проблема ревматизма и на сегодняшний день не теряет своей актуальности. Ведь ни в одной стране не удалось добиться полной элиминации заболевания.
Упоминания о ревматизме встречаются еще в 5 веке до нашей эры. О
ревматической лихорадке упоминает Гиппократ в своем труде «Четыре книги болезней». Древние врачи, не имея возможности знать о причине заболевания, связывали ревматизм с ядовитой жидкостью. Это представление дало название заболеванию, ведь «ревма» в переводе с греческого означает «течение». Только в конце 19 века ревматизм был выделен в отдельную нозологическую форму, чему способствовали труды врачей Соколовского и Буйо. Именно поэтому второе название ревматизма – болезнь Соколовского-Буйо.


Причины возникновения:


Ревматизм является результатом перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Из всей группы стрептококков именно бета-гемолитический стрептококк группы А имеет значение в поражении соединительной ткани. Это связано с особым М-протеином, который входит в состав стрептококка и обладает ревматогенным действием. М-протеин неоднороден, патогенетическую роль отводят таким белкам как М-5, М-6, М-18, М- 24. В ответ на воздействие антигенных структур стрептококка организм вырабатывает свои антитела – АСЛ-О (антистрептолизин О), антидезоксирибонуклеазы и АСГ (антистрептогиалуронидазы.
Роль генетических факторов подтверждается заболеваемостью детей в семьях, где родственники, чаще родители, страдают ревматизмом. Генетический маркер ревматизма – аллоантиген В-лимфоцитов. Этот маркер обнаруживается у больных ревматизмом и их ближайших родственников. Именно аллоантиген способствует гипериммунному ответу на антиген микроба.
Ревматизм развивается далеко не у всех людей, перенесших стрептококковую инфекцию. Примерно у 1-3% предрасположенных к ревматизму лиц запускается механизм ревматической болезни.


Патогенез:


Наиболее характерными для ревматизма является поражение сердечно-сосудистой системы. Эндокард, миокард и перикард могут вовлекаться изолированно либо в виде генерализованного поражения сердца – ревматического панкардита. Развиваются специфические признаки ревматизма - узелки Ашоффа-Талалаева. Происходит так называемая фибриноидная дегенерация коллагена, для которой характерен отек и фрагментация волокон коллагена. У больных с грубыми ревматическими пороками сердца на всю жизнь остаются узелки Ашоффа-Талалаева с выраженными пролиферативными изменениями.
Грозным сердечным проявлением ревматизма является бородавчатый вальвулит, который приводит к тяжелому стенозу полостей сердца. При этом чаще поражается левый предсердно-желудочковый клапан, реже – трехстворчатый (правый), и очень редко – клапан легочного ствола.
Внесердечные проявления ревматизма являются по сути экссудативными процессами. В остром периоде ревматизма возникают узелки, локализованные подкожно. Параллельно развивается синовит, фибринозный плеврит, пневмонит. Присоединение хореи не сопровождается значущими патоморфологическими признаками в центральной нервной системе.


Симптомы:


Клинические симптомы ревматизма характеризуются разнообразными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, суставов и кожи. Существуют так называемые большие диагностические критерии ревматизма – полиартрит, хорея, кардит, краевая эритема и подкожные узелки.
Классическим проявлением ревматизма является полиартрит с «летящими», мигрирующими артралгиями. Суставной синдром сопровождается болями в крупных суставах, реже процесс развивается в суставах стоп и кистей, грудинноключичного сочленения. Определяется отечность и гиперемия кожи над суставом. Не смотря на широкую распространенность артрита при ревматизме, диагностическую ценность он имеет лишь в сочетании с малыми признаками ревматизма.
К малым диагностическим признакам ревматизма относят лихорадку, ускорение СОЭ, положительный СРБ в крови, увеличение интервала PR на электрокардиограмме. Ревмокардит проявляется прежде всего наличием тахикардии. Аускультативно диагностируется так называемый ритм галопа или эмбриональный сердечный ритм. Увеличение интервала PR на ЭКГ говорит о наличии атриовентрикулярной блокаде различной степени. На рентгенографии выявляется расширение границ сердца. Кроме сердечных шумов при аускультации можно выслушать шум трения перикарда. Постепенно развивается сердечная недостаточность застойного характера.
Кожные проявления ревматизма характеризующиеся прежде всего появлением специфических ревматических узелков, представляющие собой припухлость в области костных выступов, безболезненные при пальпации. Кожные покровы не спаяны с узелками.
Ревматическая хорея представляет собой поражение центральной нервной системы. Синонимы заболевания – малая хорея, пляска Святого Витта, хорея Сиденгама. Она проявляется хаотичными неконтролируемыми движениями различных частей тела, с сопутствующей мышечной слабостью. Ревматическая хорея представляет собой позднее проявление ревматизма, и поэтому наблюдается чаще тогда, когда признаков полиартрита уже нет.
При развитии хореи пациент утрачивает способность писать либо резко меняется почерк. Больной гримасничает, падает при ходьбе, поведение становится неадекватным. В дальнейшем непроизвольные движения распространяются на обширные участки тела, в результате нарастающей мышечной слабости больной не может ходить, стоять и сидеть, присоединяются параличи. Из-за неконтролируемых движений больной может наносить самотравмы. Во время сна проявления могут немного утихать. Проявляется эмоциональная неустойчивость.
Краевая эритема проявляется быстроисчезающей сыпью, с четкими звездчатыми контурами. Проявляется она главным образом на туловище, бедрах, плечах, и может иметь различные размеры. При надавливании розовые элементы сыпи бледнеют. Краевая эритема не сопровождается зудом.


Диагностика:


Для диагностики ревматизма широко используются лабораторные и инструментальные методы обследования.
При активном ревматическом процессе выявляется лейкоцитоз, формула белой крови сдвинута влево, анемия, увеличивается СОЭ. Протеинограмма выявляет диспротеинемию. Повышается уровень серомукоида, титр АСГ, АСЛ-О, иммуноглобулины А, М и G. Большое значение имеет определение показателя С-реактивного белка, ЦИК и антикардиальных антител.
При оценки клинических симптомов при ревматизме диагностическое значение имеют большие и малые критерии. Наличие 2-х больших или 1 большого и 2-х малых диагностических критериев свидетельствует в пользу ревматизма.
Диагностика степени активности ревматического процесса включает в себя оценку как клинических, так и лабораторных признаков.


Лечение:


Комплексная терапия ревматизма направлена на снижение симптомов воспалительного характера, подавление активности инфекции, профилактику развития или прекращение прогрессирования сердечных проявлений.
Этапность противоревматической терапии включает стационарное лечение, продление госпитализации в кардио-ревматическом диспансере и диспансерный учет у кардиоревматолога по месту жительства.
Больному назначается постельный режим, рациональный режим питания. В зависимости от тяжести сердечных проявлений постельный режим может длиться до месяца.
Этиотропное лечение ревматизма включает назначение пенициллина, патогенетическая – стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты.
Пенициллинотерапию проводят в течение 2-х недель. Хронические очаги инфекции требуют более длительного лечения или комбинации различных групп антибиотиков. Возможна комбинация пенициллина с макролидами, цефалоспоринами. В качестве противовоспалительного препарата используют НПВС в течение 1-15, месяцев или глюкокортикоиды. Терапию преднизолоном необходимо сопровождать коррекцией питания – увеличить потребление калийсодержащих продуктов (чернослив, хурма, курага, изюм и др.). Также возможно применять хинолиновые препараты, однако длительность их назначения может достичь 2-х лет.
Поддержание сердечной мышцы целесообразно кардиотрофическими препаратами: раствор или таблетки рибоксина, кокарбоксилаза, АТФ, фосфаден, карнитин, милдронат и другие.
Ревматическая хорея требует назначения диазепама (сибазона), галоперидола, витаминотерапии, успокаивающих физиопроцедур.
По возможности показано проведение санации хронических очагов инфекции, в частности тонзилэктомии.
После стихания остроревматического процесса пациенты должны получать курсы оздоровительного санаторно-курортного лечения. Показаны закаливающие и дозированные физические процедуры.
Профилактика рецидивов ревматизма предусматривает введение депо-препаратов – пенициллины пролонгированного действия. Первое введение бициллина-5 показано на этапе стационарного лечение, затем его вводят каждые 2-4 недели круглогодично.
После перенесенного ревмокардита бициллинопрофилактику проводят до достижения пациентом 21 года, при ревмопроцессе без вовлечения сердца – в течение 5 лет после последнего обострения.


Профилактика:


Первичная профилактика ревматизма включает в себя меры по предупреждению развития заболевания. С этой целью показаны закаливания, полноценное питание и другие меры, повышающие иммунитет. Следует своевременно диагностировать и проводить лечение стрептококковых инфекций. Необходимо выявлять и формировать группу риска по развитию ревматизма. Это дети из семей, где родители болеют ревматизмом, часто болеющие дети, с диагностированным хроническим тонзиллитом.
Вторичная профилактика проводится среди пациентов, страдающими ревматизмом.
В активной фазе заболевания необходимо наблюдаться ревмокардиологом ежемесячно в течение первых 3-х месяцев от начала заболевания, а затем 1 раз в квартал. Через год от начала заболевания ревмокардиолога следует посещать ежегодно. Так же необходимы консультации смежных специалистов – ЛОР-врача, невролога, стоматолога, окулиста, гинеколога. Контроль анализа крови проводится до 6 раз в год, анализ мочи берется до 4-х раз в год. Функциональные методы обследования (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ) – ежеквартально. До 4-х раз в год проводится анализ на ревмопробы.
При затухании процесса, в неактивную фазу, обследоваться у ревмокардиолога необходимо 2-4 раза в год, так же следует консультироваться у смежных специалистов, контролировать лабораторные показатели крови и мочи.



Посмотреть профильные лечебные заведения



  • Сайт детского здоровья